Spaziatura delle iniezioni di bloccanti del TNF nello studio sull'artrite reumatoide (STRASS)

Fondamento logico:

La remissione clinica è l'obiettivo terapeutico nell'artrite reumatoide, come raccomandato dalle linee guida della pratica professionale. Una volta raggiunto questo obiettivo con i bloccanti del TNF sottocutanei, si discute sul mantenimento di tali trattamenti, altamente efficaci ma costosi e potenzialmente tossici. Ad oggi non sono disponibili dati affidabili per stimare il rapporto rischio-beneficio associato al loro mantenimento o alla loro riduzione.

Obiettivi:

Nei pazienti affetti da AR in remissione, lo studio si propone di:

1. Confrontare l'attività infiammatoria dell'artrite reumatoide basata su misurazioni ripetute del punteggio di attività della malattia (DAS) in base a 2 schemi terapeutici: (M) mantenimento di bloccanti del TNF invariati o (S) riduzione graduale delle dosi di bloccanti del TNF mediante progressivo intervallo delle iniezioni sottocutanee secondo un algoritmo predefinito;
2. Stimare il rapporto costo-efficacia della spaziatura dei bloccanti del TNF rispetto al mantenimento dei bloccanti del TNF.

Criterio di inclusione:

• Pazienti di età pari o superiore a 18 anni, con diagnosi di AR secondo i criteri di classificazione ACR del 1987;
• AR trattata con bloccanti del TNF sottocutanei (etanercept o adalimumab) a dosaggio stabile e standard per 1 anno o più, in monoterapia o associata a DMARD convenzionale stabile;
• RA in remissione clinica, definita come DAS28 stabile ≤ 2,6 per 6 mesi o più, senza alcuna progressione del danno strutturale ai raggi X (lettura locale da parte del reumatologo curante);

Criteri di esclusione:

• Trattamento con steroidi;
• progressione della malattia ai raggi X durante l'anno precedente il processo;
• intervento chirurgico pianificato nei prossimi 18 mesi;
• gravidanza;
• malattia neoplastica in atto;
• altre malattie autoimmuni diverse dall'artrite reumatoide;
• incapacità di parlare o capire il francese;
• assenza di consenso informato firmato;
• assenza di copertura assicurativa medica.

Calcolo della dimensione del campione: 250 pazienti, 125 per ciascun braccio.

Centri: 22 centri di inclusione in Francia.

Durata della ricerca: 3 anni. Durata della partecipazione per ciascun paziente: 18 mesi. Durata del periodo di inclusione: 18 mesi (settembre 2008 - febbraio 2010).

Metodi:

Studio di equivalenza, prospettico, randomizzato, controllato rispetto alle cure abituali, pazienti che rimangono ciechi rispetto alle ipotesi testate.

Gli investigatori che valutano l'attività della malattia rimangono ciechi rispetto al braccio del protocollo. L'analisi statistica sarà basata su un modello lineare misto che tiene conto dei dati ripetuti.

Randomizzazione:

Randomizzazione assistita da computer (software CleanWeb) per blocchi di dimensioni diverse, stratificati su centri di inclusione e molecola bloccante del TNF.

Punto finale principale:

Attività infiammatoria RA su 18 mesi stimata da misure ripetute DAS28.

Endpoint secondari:

• Attività infiammatoria RA su 18 mesi stimata da misure ripetute DAS44;
• Rapporto costo - efficacia calcolato come: (CostMaintenance - CostSpacing) / (EfficacyMaintenance - EfficacySpacing);
• Tasso di recidiva nell'arco di 18 mesi basato sull'analisi di sopravvivenza di Kaplan Meier;
• Compromissione funzionale basata sull'indice HAQ;
• Qualità della vita correlata alla salute su SF-36;
• Utilità basata sullo strumento EQ-5D;
• Progressione del danno strutturale nell'arco di 18 mesi valutata con il punteggio Sharp (SHS) modificato da van der HEIJDE;
• Sicurezza;
• Determinanti della remissione mantenuta o della ricaduta dopo la spaziatura delle iniezioni di bloccanti del TNF.

Foglio tempi di ricerca:

Il follow-up clinico, biologico e di imaging si basa sul follow-up dell'AR raccomandato dalle linee guida.

I work-up biologici specificatamente dedicati alla ricerca rappresentano 80 mL. Gli altri fanno parte delle cure abituali e possono essere eseguiti in laboratori non ospedalieri.

Risultati attesi e prospettive:

Lo studio ha lo scopo di testare la fattibilità e il rapporto rischio-beneficio di una strategia di step-down per i bloccanti del TNF in corso di RA.