Rei'itetty reunahaava mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen (PerforatedMU)

Ylipaino- ja liikalihavuusepidemia sekä siihen liittyvät sairaudet kasvavat edelleen Yhdysvalloissa. Bariatrinen kirurgia on osoittautunut tehokkaimmaksi ja kestävimmäksi menetelmäksi vaikean liikalihavuuden ja siihen liittyvien sairauksien hallitsemiseksi. Esimerkiksi tyypin 2 diabetes mellitus parani kokonaan 76,8 prosentilla, systeeminen verenpainetauti 61,7 prosentilla, dyslipidemia parani 70 prosentilla ja obstruktiivinen uniapnea-hypopnea -oireyhtymä 85,7 prosentilla. Lisäksi bariatrinen kirurgia pidentää merkittävästi elinajanodotetta (89 %) ja vähentää kokonaiskuolleisuutta (30-40 %), erityisesti diabetekseen, sydänsairauksiin ja syöpään liittyviä kuolemia. Lopuksi alustavat todisteet bariatriseen kirurgiaan liittyvistä loppupään säästöistä kompensoivat alkuperäiset kustannukset 2–4 vuodessa.

Vuodesta 2000 lähtien bariatrisen kirurgian määrä on lisääntynyt huomattavasti. Vuonna 2007 ASMBS raportoi, että 205 000 ihmisellä oli bariatrinen leikkaus Yhdysvalloissa, joista noin 80 % oli mahalaukun ohitusleikkauksia. Lisäksi kelpoisuus ja bariatrisen leikkauksen saaminen eivät vastaa toisiaan, sillä vain alle 1 % tukikelpoisesta väestöstä hoidetaan sairaalloisen lihavuuden vuoksi bariatrisella leikkauksella. Elektiivisten primaaristen painonpudotustoimenpiteiden lisääntyessä jopa 20 % RYGB:n jälkeisistä potilaista ei pysty ylläpitämään painonpudotusta 2–3 vuoden kuluttua ensisijaisesta bariatrisesta toimenpiteestä. Näin ollen huonon painonpudotuksen korjaava leikkaus ja teknisten tai mekaanisten komplikaatioiden uusintaleikkaukset lisääntyvät rinnakkain.

Yleinen myöhäinen komplikaatio mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen on marginaalinen haavauma, joka määritellään haavaumiksi gastrojejunostomian reunoilla, enimmäkseen jejunaalin puolella. Sen ilmaantuvuus RYGB:n jälkeen vaihtelee niinkin alhaisesta kuin 0,6:sta jopa 16 prosenttiin. 1 040 laparoskooppisen RYGB-leikkauksen jälkeen ilmaantuvuus on käsissämme 1,4 % ja liittyy pääasiassa tulehduskipulääkkeiden käyttöön. Havaintokohorttitutkimuksissa spesifisten teknisten tekijöiden - niittilinjan irtoaminen tai mahalaukun fisteli, laajentunut pussi, vieras aine ja paikallinen iskemia - sekä ympäristötekijät - mm. tupakka, tulehduskipulääkkeet, alkoholinkäyttö ja H pylori -infektio - on liittynyt marginaaliseen haavautumiseen, mutta tarkkaa etiopatogeneesiä ei ole täysin selvitetty.

Peptisen haavataudin tapaan useimmat marginaaliset haavaumat reagoivat lääkehoitoon ja monimutkainen tai monimutkainen haavasairaus vaatii leikkauksen. Erityisesti rei'itetyt, tunkeutuvat, tukkivat, verenvuotoa ja vaikeasti hoidettavissa olevat reunahaavat vaativat kirurgista toimenpidettä.

Suolen limakalvo ei tyypillisesti altistu mahahapolle, jonka emäksiset sappihaiman eritteet neutraloivat. Jejunaalisella limakalvolla ei ole luonnollisia esteitä; mahahapolle altistuessaan se haavautuu helposti. Capella & Capella osoittivat, että mahalaukun segmenttien läpileikkaus vähentää merkittävästi niittilinjan irtoamista; tämä on niin kutsuttu jaettu mahalaukun ohitus. Mahalaukun fisteli (GGF) muodostumisen ilmaantuvuus jakamattoman mahalaukun ohituksen (GBP) jälkeen oli 23 %, osittain jaetun GBP:n jälkeen 19 %, täysin jaetun GBP:n jälkeen 2 % ja täydellisen leikkauksen ja jejunaalisen raajan väliinsijoituksen jälkeen 0 % (s

Epätavallisen suuri mahalaukku (kuten vaakasuorat pussit, kiinnittyneet silmänpohjat, pitkät pienempään kaarevuuteen perustuvat pussit tai laajentuneet sen jälkeen, kun ne on alun perin mitoitettu asianmukaisesti) sisältävät enemmän happoa tuottavia parietaalisoluja. Lisääntynyt hapon tuotanto pussissa sisältää riskin saada reunahaavoja. Hapon eritys pienessä pussissa RYGB:n jälkeen on käytännössä olematonta.

Anastomoottiset tekniikat vaikuttavat reunahaavojen ilmaantumiseen. Capella & Capella raportoivat peräkkäisistä sarjoista, joissa vähennys oli merkittävä 5,1 %:sta 1,5 %:iin (p < 0,001) sen jälkeen, kun niitasta käsin ommeltuun anastomoosiin vaihdettiin. Samoin vaihdettaessa absorboituvan ompeleen sisäkerroksesta ja imeytymättömän materiaalin ulkokerroksesta kaksikerroksiseksi imeytyvä ompele, ilmaantuvuus parani 1,6 %:sta 0 %:iin.

Paikallinen iskemia välittömässä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa on luultavasti toissijaista teknisistä syistä. Perusnäkökohdat jännityksen ja paikallisen iskemian vähentämiseksi gastrojejunostomiassa ovat pussin ympärillä olevien kudosten dissektio ilman pienemmän kaarevuuden devaskularisointia ja hyvin perfusoidun Roux-raajan täydellinen mobilisointi.

Tulehduskipulääkkeet estävät prostaglandiinien synteesiä 1) heikentää verenkiertoa limakalvolle (pääasiassa PG-alaryhmien E ja I toimesta, mikä edistää verisuonten laajentumista), 2) lisää neutrofiilien kiinnittymistä, 3) paikallista ärsyttävää vaikutusta, 4) heikentää korjaus-/paranemisprosessia ja 5) mahahappoon liittyvät vaikutukset. Retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa Wilson ym. havaitsivat NSAID-lääkkeiden kulutuksen korreloivan marginaalisen haavan kehittymisen kanssa RYGB:n jälkeen. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että NSAID:iden käyttö on PUD:n pääasiallinen riskitekijä; NSAID-lääkkeiden tarkka merkitys marginaalisen haavan kehittymisen tekijänä RYGB:n jälkeen on kuitenkin suurelta osin tuntematon.

Epidemiologisissa, kliinisissä ja kokeellisissa tutkimuksissa tupakka on tunnistettu peptisen haavataudin (PUD) suureksi riskitekijäksi. Tupakoinnin suhteellinen kokonaisriski PUD:n kehittymiseen on 2,2. H pylori -infektion ja tupakoinnin välillä on synergistinen suhde PUD:n kehittymiselle (2,3 vs. 6,1). Biologiset todisteet viittaavat siihen, että tupakointi heikentää mahalaukun limakalvon estettä, vähentää mahalaukun tyhjenemistä ja lisää mahan eritystä. RYGB:n jälkeisen marginaalihaavan osalta on kolme kohorttitutkimusta, jotka osoittivat positiivisen korrelaation tupakoinnin ja kehittyvän anastomoottisen haavan välillä.

Helicobacter pylori (H pylori) -infektion suhteellinen kokonaisriski PUD:n kehittymiselle on 3,3 (95 % CI, 2,6-4,4). H pylori -infektion ja tulehduskipulääkkeiden kulutuksen välillä on synergistinen suhde PUD:n kehittymiseen kokonaisriskin ollessa 3,5 (95 % CI, 1,26-9,96) verrattuna joko H pylori- tai NSAID-negatiivisiin yksilöihin. Lisäksi kokonaisriski on 61,1 (95 % CI, 9,98-373) verrattuna H pylori -negatiivisiin henkilöihin, jotka eivät käytä tulehduskipulääkkeitä. Kolme kohorttitutkimusta on osoittanut RYGB:n jälkeisten reunahaavojen osalta, että H. pylori -infektio ei liity marginaalisten haavaumien kehittymiseen. Papasavas et al. tutkimuksessa preoperatiivinen H. pylori -testaus profylaktisella hävittämisellä ei vähentänyt MU:n tai erosiivisen pussigatriitin ilmaantuvuutta.

Etanolin ja alkoholijuomien mahalaukun limakalvovaurioiden patofysiologiset mekanismit ovat huonosti ymmärrettyjä. On olemassa vähän retrospektiivisiä epidemiologisia tutkimuksia, jotka määrittävät, onko alkoholinkäytön ja PUD:n välillä suhdetta. Vaikka alkoholi ei liity lisääntyneeseen PUD-riskiin, PUD-potilaita kehotetaan välttämään alkoholijuomia. Perustieteelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että puhtaan etanolin tiputtaminen pienemmillä pitoisuuksilla (4-40 % tilavuus/tilavuus) aiheuttaa verenvuotoa aiheuttavaa gastriittia annoksesta riippuen. Etanolin ja NSAID-lääkkeiden välillä on myös synergistinen suhde, koska molemmat aiheuttavat limakalvovaurioita. Toisaalta ei ole saatavilla tutkimuksia alkoholin vaikutuksesta reunahaavojen kehittymiseen RYGB:n jälkeen.

Kokaiinin käyttö aiheuttaa noin 143 000 ensiapupoliklinikalla käyntiä vuosittain; 19 % amerikkalaisista, 18–25-vuotiaista, on käyttänyt kokaiinia: yli 1 % amerikkalaisista käyttää kokaiinia vähintään kerran viikossa; ja noin 50 % kaikista huumekuolemista johtui kokaiinista. Kokaiinin tupakoinnin (crack) ja ruoansulatuskanavan ilmentymien väliseen ajalliseen yhteyteen kuuluvat haavaumat, perforaatiot, sisäelinten infarkti ja retroperitoneaalinen fibroosi. Useimmat haavan perforaatiot ovat juxtapylorisia tai pohjukaissuolihaavia (D1), mutta jejunaalista sijaintia on raportoitu. Fysiopatologinen hypoteesi sisältää seuraavat mekanismit: 1) kokaiini estää norepinefriinin takaisinoton, mikä johtaa voimakkaaseen vasokonstriktioon (alfa-adrenergiset reseptorit), suoliliepeen iskemiaan, fokaaliseen kudosiskemiaan, koagulatiiviseen nekroosiin ja perforaatioon; ja 2) kokaiini aiheuttaa veritulpan muodostumista ja verihiutaleiden aggregaatiota endogeenisen tromboksaani B2:n välittämänä. Muutamat retrospektiiviset kohorttitutkimukset viittaavat siihen, että ensisijainen laastarin korjaus on suositeltu terapeuttinen vaihtoehto tämän tyyppisille haavoille. Shuster ym. raportoivat kuitenkin korkeasta uusiutumisasteesta (42 %) omental laastarin korjauksen jälkeen verrattuna lopulliseen haavaumia ehkäisevään toimenpiteeseen (0 %). Halkeamien ja pohjukaissuolihaavan perforaatioiden välisestä yhteydestä on vain vähän tietoa, lukuun ottamatta pienissä retrospektiivisissä kohorttitutkimuksissa raportoitua ajallista yhteyttä. Tiedonannossaan tohtori Mason muistelee kahta potilasta, joilla oli kokaiinin käyttöön liittyviä rei'itettyjä "vatsahaavoja".

Seuraavilla kriittisesti sairailla potilailla on merkittävästi lisääntynyt stressiin liittyvän limakalvotaudin (SRMD) riski: 1) koneellinen ventilaatio > 48 tuntia merkitsee 16-kertaista riskiä (p < 0,001), 2) koagulopatian riski on nelinkertainen (p < 0,001), 3) sokkiin liittyy 3,7-kertainen riski (p= 0,08), 4) intramuraalisen pH:n lasku (8:sta 6:een, 5), 5) riskitekijöiden määrän lisääntyminen (0:sta 4:ään), 6) äskettäin tehty suuri leikkaus, 7) vakava trauma, 8) vakavat palovammat, 9) päävammat, 10) maksa- tai munuaissairaus vastaanottovaiheessa ja 11) sepsis. SRMD kattaa stressiin liittyvän vamman (SRI), joka on ensisijaisesti eroosiota maha-suolikanavassa, ja stressihaavan, joka on fokaalinen syvä limakalvovaurio. SRMD:n patogeneesiä ei ole täysin selvitetty, mutta on vahvaa näyttöä siitä, että ylemmän ruoansulatuskanavan hypoperfuusio ja reperfuusio on tärkein syy. Tehohoitoon tai kriittisesti sairaisiin potilaisiin liittyvästä RYGB:n jälkeisestä marginaalihaavasta ei ole saatavilla kirjallisuutta.

Erilaisia ​​operatiivisia strategioita rei'itettyjen reunahaavojen hoitamiseksi mahalaukun ohituksen jälkeen on kuvattu, mukaan lukien I) Omentaalinen (Graham) laastarin korjaus, II) Gastrojejunostomian tarkistaminen, III) Huuhtelu ja tyhjennys, IV) Kaikki aiemmat toimenpiteet truncal vagotomialla, V) Esophagojejunostomia ja VI) Kääntäminen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeisistä myöhäisistä komplikaatioista on vähän tietoa varsinkin laparoskooppisen lähestymistavan ja Roux-en-Y:n mahalaukun ohitusleikkauksen nykyaikaisen anatomisen rakenteen laajan käyttöönoton jälkeen.