Перфоративная маргинальная язва после обходного желудочного анастомоза (PerforatedMU)

Эпидемия избыточного веса и ожирения в Соединенных Штатах Америки вместе с сопутствующими заболеваниями продолжает расширяться. Бариатрическая хирургия показала себя как наиболее эффективный и устойчивый метод контроля тяжелого ожирения и сопутствующих заболеваний. Так, сахарный диабет 2 типа полностью разрешился у 76,8%, системная артериальная гипертензия — у 61,7%, дислипидемия — у 70%, синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна — у 85,7%. Кроме того, бариатрическая хирургия значительно увеличивает продолжительность жизни (89%) и снижает общую смертность (30-40%), особенно смертность от диабета, болезней сердца и рака. Наконец, предварительные данные об экономии средств, связанных с бариатрической хирургией, компенсируют первоначальные затраты через 2–4 года.

С 2000 года наблюдается существенное прогрессивное увеличение бариатрической хирургии. В 2007 году ASMBS сообщила, что 205 000 человек в Соединенных Штатах перенесли бариатрическую операцию, из которых примерно 80% — обходной желудочный анастомоз. Более того, существует несоответствие между правом на проведение бариатрической хирургии и ее получением: чуть менее 1% подходящего населения получают лечение от морбидного ожирения с помощью бариатрической хирургии. Наряду с увеличением числа плановых первичных процедур по снижению веса до 20% пациентов после RYGB не могут поддерживать потерю веса в течение 2–3 лет после первичной бариатрической процедуры. Таким образом, количество повторных операций по поводу плохой потери веса и повторных операций по поводу технических или механических осложнений будет расти параллельно.

Распространенным поздним осложнением после операции обходного желудочного анастомоза является краевое изъязвление, которое определяется как язвы по краям гастроеюноанастомоза, в основном на стороне тощей кишки. Его частота после RYGB колеблется от 0,6 до 16%. После 1040 лапароскопических операций RYGB уровень заболеваемости в наших руках составляет 1,4% и в основном связан с использованием НПВП. В обсервационных когортных исследованиях наличие специфических технических факторов (расхождение скобок или желудочно-желудочный свищ, увеличенный резервуар, инородный материал и локальная ишемия) и факторов окружающей среды (табак, НПВП, употребление алкоголя и инфекция H. pylori среди прочих). - были связаны с краевым изъязвлением, однако точный этиопатогенез до конца не выяснен.

Подобно пептической язвенной болезни, большинство краевых язв реагируют на медикаментозную терапию, а осложненная или комплексная язвенная болезнь требует оперативного вмешательства. В частности, перфоративные, проникающие, закупоривающие, кровоточащие и трудноизлечимые краевые язвы требуют хирургического вмешательства.

Слизистая оболочка кишечника обычно не подвергается воздействию желудочной кислоты, которая нейтрализуется щелочным билиопанкреатическим секретом. Слизистая оболочка тощей кишки не имеет естественных барьеров; при воздействии желудочного сока легко изъязвляется. Capella и Capella продемонстрировали, что пересечение желудочных сегментов значительно уменьшает расхождение швов по линии скобок; это так называемый разделенный желудочный анастомоз. Частота образования желудочно-желудочных фистул (ГЖС) после неразделенного обходного желудочного анастомоза (НЖП) составила 23 %, после частично разделенного ОЖП — 19 %, после полностью разделенного ОЖП — 2 %, а после полного рассечения с интерпозицией тощей кишки — 2 %. 0% (р

Необычно большой желудочный мешок (например, горизонтальные мешки, оставшееся дно, длинные мешки на основе малой кривизны или увеличенные после первоначального адекватного размера) содержат больше кислотопродуцирующих париетальных клеток. Повышенная продукция кислоты в резервуаре несет в себе риск развития краевых язв. Кислотная секреция в малом мешочке после RYGB практически отсутствует.

Способы анастомоза влияют на частоту возникновения краевых язв. Capella и Capella сообщили о последовательных сериях со значительным снижением с 5,1% до 1,5% (p<0,001) после перехода от анастомоза, сшитого скобами, к ручному. Аналогичным образом, после перехода с внутреннего слоя рассасывающегося шовного материала и внешнего слоя нерассасывающегося материала на двойной слой рассасывающегося шовного материала показатель заболеваемости улучшился с 1,6% до 0%.

Локальная ишемия в ближайшем послеоперационном периоде, вероятно, вторична по техническим причинам. Принципиальными аспектами снижения напряжения и локальной ишемии при гастроеюноанастомозе являются рассечение тканей вокруг резервуара без деваскуляризации малой кривизны и полная мобилизация хорошо перфузируемой конечности по Ру.

НПВП ингибируют синтез простагландинов 1) уменьшение притока крови к слизистой оболочке (в основном за счет ПГ подгрупп Е и I, что способствует вазодилатации), 2) усиление адгезии нейтрофилов, 3) местное раздражающее действие, 4) нарушение процесса репарации/заживления и 5) эффекты, связанные с желудочной кислотой. В ретроспективном когортном исследовании Wilson et al. обнаружили, что потребление НПВП коррелирует с развитием краевой язвы после RYGB. Многочисленные исследования определили использование НПВП как основной фактор риска ЯБ; однако точная значимость НПВП как фактора развития краевой язвы после RYGB в значительной степени неизвестна.

В эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследованиях табак был определен как основной фактор риска язвенной болезни (ЯБ). Курение несет в себе общий относительный риск развития язвенной болезни, равный 2,2. Синергическая взаимосвязь для развития ЯБ существует между инфекцией H. pylori и курением (2,3 против 6,1). Биологические данные свидетельствуют о том, что курение нарушает барьер слизистой оболочки желудка, уменьшает опорожнение желудка и увеличивает секрецию желудка. Для маргинальной язвы после RYGB есть три когортных исследования, которые показали положительную корреляцию между курением и развитием язвы анастомоза.

Инфекция Helicobacter pylori (H pylori) несет общий относительный риск развития ЯБ 3,3 (95% ДИ, 2,6-4,4). Существует синергетическая связь между инфекцией H. pylori и потреблением НПВП для развития язвенной болезни с общим риском 3,5 (95% ДИ, 1,26-9,96). по сравнению с H. pylori или отрицательными по НПВП людьми. Кроме того, существует общий риск 61,1 (95% ДИ, 9,98-373) по сравнению с H. pylori-негативными лицами, не принимающими НПВП. Для краевых язв после RYGB три когортных исследования показали, что инфекция H. pylori не связана с развитием краевых язв. В исследовании Papasavas и соавт. предоперационное тестирование на H. pylori с профилактической эрадикацией не снижало частоту возникновения миорелаксантов или эрозивного резервуарного гастрита.

Патофизиологические механизмы повреждения слизистой оболочки желудка этанолом и алкогольными напитками изучены недостаточно. Существует мало ретроспективных эпидемиологических исследований, которые определяют, существует ли связь между потреблением алкоголя и ЯБ. Хотя алкоголь не связан с повышенным риском ЯБ, пациентам с ЯБ рекомендуется избегать употребления алкогольных напитков. Фундаментальные научные исследования показали, что закапывание чистого этанола в более низких концентрациях (4-40% по объему) вызывает геморрагический гастрит дозозависимым образом. Также существует синергетическая связь между этанолом и НПВП, поскольку оба вызывают повреждение слизистой оболочки. С другой стороны, нет доступных исследований о влиянии алкоголя на развитие маргинальной язвы после RYGB.

Употребление кокаина является причиной примерно 143 000 посещений отделений неотложной помощи ежегодно; 19% американцев в возрасте от 18 до 25 лет употребляли кокаин: более 1% американцев употребляют кокаин хотя бы раз в неделю; и примерно 50% всех смертей, связанных с наркотиками, были вторичными по отношению к кокаину. Временная связь между курением кокаина (крэк) и проявлениями желудочно-кишечного тракта включает изъязвление, перфорацию, висцеральный инфаркт и ретроперитонеальный фиброз. Большинство перфораций язв являются юкстапилорическими или дуоденальными (D1), однако сообщалось о локализации в тощей кишке. Физиопатологическая гипотеза включает следующие механизмы: 1) кокаин блокирует обратный захват норадреналина, что приводит к интенсивной вазоконстрикции (альфа-адренергических рецепторов), брыжеечной ишемии, очаговой ишемии тканей, коагуляционному некрозу и перфорации; и 2) кокаин вызывает образование тромбов и агрегацию тромбоцитов, опосредованную эндогенным тромбоксаном B2. Несколько ретроспективных когортных исследований показывают, что первичная пластика заплатой является рекомендуемым терапевтическим вариантом для этого типа язв. Тем не менее, Shuster и соавторы сообщили о высокой частоте рецидивов (42%) после восстановления сальника заплатой по сравнению с окончательной противоязвенной процедурой (0%). Существует мало информации о связи между трещиной и перфорацией гастродуоденальной язвы, кроме временной связи, о которой сообщалось в небольших ретроспективных когортных исследованиях. В своем сообщении доктор Мейсон вспоминает двух пациентов с перфоративными «язвами желудка», связанными с употреблением кокаина.

Следующие пациенты в критическом состоянии имеют значительно повышенный риск заболевания слизистой оболочки, связанного со стрессом (SRMD): 1) механическая вентиляция > 48 часов связана с 16-кратным риском (p < 0,001), 2) коагулопатия имеет 4-кратный риск (p < 0,001), 3) риск шока в 3,7 раза (р=0,08), 4) снижение интрамурального рН (с 8 до 6, 5), 5) увеличение числа факторов риска (с 0 до 4), 6) недавняя серьезная операция, 7) обширная травма, 8) тяжелые ожоги, 9) травма головы, 10) заболевание печени или почек при поступлении и 11) сепсис. SRMD включает травму, связанную со стрессом (SRI), которая в первую очередь представляет собой эрозию в желудочно-кишечном тракте, и стрессовую язву, которая представляет собой фокальное глубокое повреждение слизистой оболочки. Патогенез SRMD до конца не раскрыт, но есть убедительные доказательства того, что основной причиной является гипоперфузия и реперфузия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Нет доступной литературы о краевой язве после RYGB, связанной с отделением интенсивной терапии или у пациентов в критическом состоянии.

Описаны различные оперативные стратегии лечения перфорированных краевых язв после обходного желудочного анастомоза, в том числе I) восстановление сальника (Graham) заплатой, II) ревизия гастроеюноанастомоза, III) ирригация и дренирование, IV) любая предыдущая процедура с ваготомией ствола, V) эзофагоеюностомия и VI) Реверс.

Подводя итог, можно сказать, что имеется мало информации о поздних осложнениях после желудочного шунтирования, особенно после широкого внедрения лапароскопического доступа и современной анатомической конструкции операции обходного желудочного анастомоза по Ру.