Perforowany wrzód brzeżny po bypassie żołądka (PerforatedMU)

Epidemia nadwagi i otyłości w Stanach Zjednoczonych Ameryki wraz z chorobami współistniejącymi stale się rozwija. Chirurgia bariatryczna okazała się najskuteczniejszą i trwałą metodą kontrolowania ciężkiej otyłości i jej chorób współistniejących. Na przykład cukrzyca typu 2 została całkowicie wyleczona u 76,8%, układowe nadciśnienie tętnicze u 61,7%, dyslipidemia poprawiła się u 70%, a zespół obturacyjnego bezdechu sennego i spłycenia krwi ustąpił u 85,7%. Ponadto chirurgia bariatryczna znacznie wydłuża oczekiwaną długość życia (89%) i zmniejsza ogólną śmiertelność (30-40%), zwłaszcza zgony z powodu cukrzycy, chorób serca i raka. Wreszcie, wstępne dowody na dalsze oszczędności związane z chirurgią bariatryczną zrekompensowały początkowe koszty w ciągu 2 do 4 lat.

Od 2000 roku obserwuje się zasadniczo postępujący wzrost chirurgii bariatrycznej. W 2007 roku ASMBS poinformował, że 205 000 osób przeszło operację bariatryczną w Stanach Zjednoczonych, z czego około 80% to bypass żołądka. Ponadto istnieje rozbieżność między kwalifikowalnością a poddaniem się operacji bariatrycznej, przy czym tylko mniej niż 1% kwalifikującej się populacji jest leczonych z powodu olbrzymiej otyłości poprzez operację bariatryczną. Wraz ze wzrostem liczby planowych pierwotnych procedur odchudzania, nawet 20% pacjentów po RYGB nie może utrzymać utraty wagi dłużej niż 2 do 3 lat po pierwotnej procedurze bariatrycznej. Tak więc chirurgia rewizyjna w przypadku słabej utraty wagi i reoperacje z powodu komplikacji technicznych lub mechanicznych będą rosły równolegle.

Częstym późnym powikłaniem po operacji pomostowania żołądka jest owrzodzenie brzeżne, definiowane jako owrzodzenie na brzegach gastroejunostomii, głównie po stronie jelita czczego. Jego częstość występowania po RYGB waha się od zaledwie 0,6 do nawet 16%. Po 1040 laparoskopowych operacjach RYGB częstość występowania w naszych rękach wynosi 1,4% i jest związana głównie ze stosowaniem NLPZ. W obserwacyjnych badaniach kohortowych obecność określonych czynników technicznych – rozejście się linii szwu lub przetoki żołądkowo-żołądkowej, powiększony zbiornik, materiał obcy i miejscowe niedokrwienie – oraz czynniki środowiskowe – między innymi tytoń, NLPZ, spożycie alkoholu i zakażenie H. pylori - były związane z owrzodzeniami brzeżnymi, jednak dokładna etiopatogeneza nie została całkowicie wyjaśniona.

Podobnie jak w przypadku choroby wrzodowej, większość owrzodzeń brzeżnych reaguje na leczenie farmakologiczne, a skomplikowana lub złożona choroba wrzodowa wymaga interwencji operacyjnej. W szczególności perforowane, penetrujące, niedrożne, krwawiące i trudne do leczenia owrzodzenia brzeżne wymagają interwencji chirurgicznej.

Błona śluzowa jelit zazwyczaj nie jest narażona na działanie kwasu żołądkowego, który jest neutralizowany przez zasadowe wydzieliny żółciowo-trzustkowe. Błona śluzowa jelita czczego nie ma naturalnych barier; pod wpływem kwasu żołądkowego łatwo ulega owrzodzeniu. Capella i Capella wykazali, że przecinanie segmentów żołądka znacznie zmniejsza rozejście się linii zszywek; jest to tak zwane dzielone bypass żołądka. Częstość powstawania przetoki żołądkowo-żołądkowej (GGF) po niepodzielnym bypassie żołądka (GBP) wynosiła 23%, po częściowo podzielonym GBP – 19%, po całkowicie podzielonym GBP – 2%, a po całkowitym przecięciu z wstawieniem odnogi jelita czczego – 0% (str

Niezwykle duży worek żołądkowy (taki jak worek poziomy, zatrzymany dno, długi, mniejszy lub powiększony po początkowym odpowiednim rozmiarze) zawiera więcej komórek okładzinowych wytwarzających kwas. Zwiększona produkcja kwasu w torebce niesie ze sobą ryzyko powstania owrzodzeń brzeżnych. Wydzielanie kwasu w małej torebce po RYGB jest praktycznie nieobecne.

Techniki wykonywania zespoleń wpływają na częstość występowania owrzodzeń brzeżnych. Capella i Capella odnotowali kolejne serie ze znacznym spadkiem od 5,1% do 1,5% (p<0,001) po przejściu z zespolenia zszytego na zespolenie szyte ręcznie. Podobnie po zmianie wewnętrznej warstwy szwu wchłanialnego i zewnętrznej warstwy materiału niewchłanialnego na podwójną warstwę szwu wchłanialnego częstość występowania poprawiła się z 1,6% do 0%.

Miejscowe niedokrwienie w bezpośrednim okresie pooperacyjnym jest prawdopodobnie wtórne do przyczyn technicznych. Podstawowymi aspektami zmniejszania napięcia i miejscowego niedokrwienia w miejscu gastroejunostomii są preparacja tkanek wokół kieszonki bez dewaskularyzacji krzywizny mniejszej i pełna mobilizacja dobrze ukrwionej kończyny Roux.

NLPZ hamują syntezę prostaglandyn 1) zmniejszają przepływ krwi do błony śluzowej (głównie przez PG podgrupy E i I, co sprzyja rozszerzaniu naczyń), 2) zwiększają przyleganie neutrofili, 3) miejscowe działanie drażniące, 4) upośledzenie procesu naprawy/ gojenia oraz 5) efekty związane z kwasem żołądkowym. W retrospektywnym badaniu kohortowym Wilson i wsp. stwierdzili, że spożycie NLPZ koreluje z rozwojem owrzodzenia brzeżnego po RYGB. Liczne badania wykazały, że stosowanie NLPZ jest głównym czynnikiem ryzyka PUD; jednak dokładne znaczenie NLPZ jako czynnika rozwoju owrzodzeń brzeżnych po RYGB jest w dużej mierze nieznane.

W badaniach epidemiologicznych, klinicznych i eksperymentalnych tytoń został zidentyfikowany jako główny czynnik ryzyka choroby wrzodowej (PUD). Palenie wiąże się z ogólnym względnym ryzykiem rozwoju PUD wynoszącym 2,2. Istnieje synergistyczny związek rozwoju PUD między zakażeniem H. pylori a paleniem tytoniu (2,3 vs. 6,1). Dowody biologiczne sugerują, że palenie narusza barierę błony śluzowej żołądka, zmniejsza opróżnianie żołądka i zwiększa wydzielanie żołądkowe. W przypadku owrzodzenia brzeżnego po RYGB istnieją trzy badania kohortowe, w których wykazano dodatnią korelację między paleniem a rozwojem owrzodzenia zespolenia.

Zakażenie Helicobacter pylori (H pylori) wiąże się z ogólnym względnym ryzykiem wystąpienia PUD wynoszącym 3,3 (95% CI, 2,6-4,4). Istnieje synergistyczny związek między zakażeniem H. pylori a przyjmowaniem NLPZ w celu rozwoju PUD z ogólnym ryzykiem 3,5 (95% CI, 1,26-9,96) w porównaniu z osobnikami z ujemnym wynikiem H pylori lub NLPZ. Ponadto istnieje ogólne ryzyko 61,1 (95% CI, 9,98-373) w porównaniu z osobami z ujemnym wynikiem na obecność H. pylori, które nie przyjmują NLPZ. W przypadku owrzodzeń brzeżnych po RYGB trzy badania kohortowe wykazały, że zakażenie H. pylori nie jest związane z rozwojem owrzodzeń brzeżnych. W badaniu Papasavasa i wsp. przedoperacyjne badanie H. pylori z profilaktyczną eradykacją nie zmniejszyło częstości występowania MU ani nadżerkowego zapalenia błony śluzowej żołądka.

Patofizjologiczne mechanizmy uszkodzenia błony śluzowej żołądka przez etanol i napoje alkoholowe są słabo poznane. Istnieje niewiele retrospektywnych badań epidemiologicznych, które określałyby, czy istnieje związek między spożywaniem alkoholu a PUD. Chociaż alkohol nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem PUD, pacjentom z PUD zaleca się unikanie napojów alkoholowych. Podstawowe badania naukowe wykazały, że wkraplanie czystego etanolu w niższych stężeniach (4-40% v/v) powoduje krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka w sposób zależny od dawki. Istnieje również synergiczny związek między etanolem a NLPZ, ponieważ oba powodują uszkodzenie błony śluzowej. Z drugiej strony nie ma dostępnych badań dotyczących wpływu alkoholu na rozwój owrzodzeń brzeżnych po RYGB.

Używanie kokainy jest przyczyną około 143 000 wizyt na oddziałach ratunkowych rocznie; 19% Amerykanów w wieku od 18 do 25 lat używało kokainy: ponad 1% Amerykanów używa kokainy co najmniej raz w tygodniu; a około 50% wszystkich zgonów związanych z narkotykami miało związek z kokainą. Czasowy związek między paleniem kokainy (crack) a objawami ze strony przewodu pokarmowego obejmuje owrzodzenie, perforację, zawał trzewny i zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej. Większość perforacji owrzodzeń dotyczy okolicy odźwiernika lub dwunastnicy (D1), jednak opisywano lokalizację jelita czczego. Hipoteza fizjopatologiczna obejmuje następujące mechanizmy: 1) kokaina blokuje wychwyt zwrotny noradrenaliny, prowadząc do intensywnego skurczu naczyń (receptory alfa-adrenergiczne), niedokrwienia krezki, ogniskowego niedokrwienia tkanki, martwicy skrzepowej i perforacji; oraz 2) kokaina powoduje tworzenie się zakrzepów i agregację płytek krwi, w której pośredniczy endogenny tromboksan B2. Kilka retrospektywnych badań kohortowych sugeruje, że pierwotna naprawa łat jest zalecaną opcją terapeutyczną dla tego typu owrzodzeń. Jednak Shuster i wsp. stwierdzili wysoki odsetek nawrotów (42%) po naprawie łaty sieciowej w porównaniu z ostateczną procedurą przeciwwrzodową (0%). Istnieje niewiele informacji na temat związku między pęknięciem a perforacją wrzodu żołądka i dwunastnicy, poza związkiem czasowym zgłaszanym w małych retrospektywnych badaniach kohortowych. W komunikacie dr Mason wspomina dwóch pacjentów z perforowanymi „wrzodami żołądka” związanymi z używaniem kokainy.

U następujących pacjentów w stanie krytycznym występuje znacznie zwiększone ryzyko choroby błony śluzowej związanej ze stresem (SRMD): 1) wentylacja mechaniczna > 48 godzin wiąże się z 16-krotnym ryzykiem (p < 0,001), 2) koagulopatia wiąże się z 4-krotnym ryzykiem (p < 0,001), 3) wstrząs niesie ze sobą 3,7-krotne ryzyko (p=0,08), 4) spadek pH śródściennego (z 8 do 6, 5), 5) wzrost liczby czynników ryzyka (z 0 do 4), 6) niedawna poważna operacja, 7) poważny uraz, 8) ciężkie oparzenia, 9) uraz głowy, 10) choroba wątroby lub nerek przy przyjęciu, 11) posocznica. SRMD obejmuje uraz związany ze stresem (SRI), który jest głównie erozją w przewodzie pokarmowym, oraz wrzód stresowy, który jest ogniskowym głębokim uszkodzeniem błony śluzowej. Patogeneza SRMD nie została całkowicie wyjaśniona, ale istnieją mocne dowody na to, że główną przyczyną jest hipoperfuzja i reperfuzja górnego odcinka przewodu pokarmowego. Nie ma dostępnej literatury na temat owrzodzeń brzeżnych po RYGB związanych z OIT lub u pacjentów w stanie krytycznym.

Opisano różne strategie operacyjne leczenia perforowanych owrzodzeń brzeżnych po pomostowaniu żołądka, w tym: I) naprawa łat sieciowych (Grahama), II) rewizja gastrojejunostomii, III) irygacja i drenaż, IV) wszelkie wcześniejsze zabiegi z wagotomią tułowiową, V) przełykowo-jejunostomijne oraz VI) Odwrócenie.

Podsumowując, niewiele jest informacji na temat późnych powikłań po bypassach żołądka, zwłaszcza po powszechnym przyjęciu dostępu laparoskopowego i nowoczesnej konstrukcji anatomicznej operacji pomostowania żołądka metodą Roux-en-Y.