CyberKnife® paksusuolensyövän maksametastaaseihin

Kolorektaalisyöpä on neljänneksi yleisimmin diagnosoitu pahanlaatuinen sairaus maailmanlaajuisesti, ja sen arviolta 1 023 000 uutta tapausta ja 529 000 kuolemaa vuosittain. Maksa on yleisin paksusuolensyövän metastaattisten leviämiskohta, 25 prosentilla paksusuolensyöpäpotilaista on maksaetäpesäkkeitä alkuperäisen paksusuolen resektion yhteydessä ja yli 50 prosentille paksusuolensyöpäpotilaista kehittyy maksametastaasseja taudin aikana. .

Nykyinen hoitostandardi ja ainoa mahdollinen parantava hoito kolorektaalisten maksametastaasien hoidossa on metastaattisten leesioiden maksaresektio. Kirurginen resektio tarjoaa pitkäaikaisen eloonjäämisen potilailla, joilla on kolorektaalisyöpä (CRC) maksametastaasseja. Raportissa, joka koski 1001 potilasta, joilla oli metastasoitunut paksusuolen syöpä Memorial Sloan-Kettering Cancer Centeristä New Yorkista, maksametastaasien kirurginen resektio johti 37 %:n ja 5:n vuoden eloonjäämisasteeseen 22 %. Edistys leikkausta edeltävässä ja intraoperatiivisessa kuvantamisessa ja kemoterapiassa viime vuosina on lisännyt kokonaiseloonjäämistä jopa 60 %:iin 5 vuoden kuluttua maksaresektiosta. Kuitenkin 80-90 % maksaetäpesäkkeistä ei ole leikattavissa diagnoosihetkellä yleensä kasvaimen sijainnin, multifokaalisuuden, riittämättömän toiminnallisen maksareservin tai potilaan yleiskunnon vuoksi. Niille potilaille, joilla on ei-leikkauksellisia maksametastaaseja, vaihtoehtoisia hoitomenetelmiä ovat neoadjuvanttikemoterapia, paikallinen ablaatiohoito ja stereotaktinen sädehoito.

Neoadjuvanttien kemoterapeuttisten aineiden viimeaikainen saatavuus on lisännyt vasteastetta ja kaksinkertaistanut metastaattisen paksusuolensyövän keskimääräisen eloonjäämisajan 10 kuukaudesta 20 kuukauteen. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että neoadjuvanttihoito mahdollistaa sen, että 12,5 % potilaista, joilla on ei-leikkauskelvottomat CRC-maksametastaasit, voivat olla merkittävästi alemmassa vaiheessa ja kelvollisia maksaresektioon.

Ei-leikkauksellisiin CRC-maksametastaasseihin käytetään laajasti paikallisia ablatiivisia hoitoja. Paikallinen ablaatiohoito viittaa erilaisiin interventiotekniikoihin, jotka kohdistuvat erityisesti kasvaimiin tuhotakseen ne suoraan. Lukuisia ablaatiomenetelmiä on kehitetty, mukaan lukien kryoablaatio, perkutaaninen etanoli-injektio, radiotaajuusablaatio (RFA) ja stereotaktinen sädehoito. Yleisimmin käytetty ei-säteilypohjainen paikallinen ablaatiohoito on RFA, joka indusoi lämpöablaatiota johtamalla suurtaajuista vaihtovirtaa kasvaimen läpi käyttämällä elektrodeja, jotka on sijoitettu kasvaimeen ja ympäröivään kudokseen. RFA voidaan antaa ihon kautta ultraääniohjauksella tai suoraan laparoskopian tai avoimen laparotomian aikana. Solbiati et al. raportoivat 44,4 %:n paikallisista uusiutumisluvuista 18 kuukauden kohdalla. CRC-maksametastaaseille, joiden mediaanihalkaisija on 2,6 cm. Yli 4 cm:n kasvaimissa paikallinen uusiutumisaste oli 68 %. RFA:n 3 vuoden kokonaiseloonjäämisaste on 28-46 % ja 5 vuoden eloonjäämisaste 25 %. Potilaita, joilla on pitkälle edennyt maksan vajaatoiminta, suuret kasvaimet (3–5 cm) tai multifokaaliset kasvaimet, pidetään kuitenkin yleensä huonoina ehdokkaina RFA:lle.

Tavanomaisen sädehoidon on osoitettu olevan käyttökelpoinen maksakapselikivun lievittämisessä, mutta historiallisesti sillä on ollut vähäinen rooli potilaiden hoidossa, joilla on ei-leikkauskelvottomat maksametastaasit. Tämä johtuu pääasiassa koko maksan alhaisesta säteilynsietokyvystä. Maksan uskottiin olevan suhteellisen säteilyherkkä elin, ja koko maksan säteilytyksellä oli vaikea saavuttaa tarvittavia säteilyannoksia karkeiden kasvainten hävittämiseksi aiheuttamatta säteilyn aiheuttamaa maksasairautta. Maksan osittainen säteilytys on osoittanut lupauksia. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että maksan osittainen säteilytys on turvallista 50–72,6 Gy:n annoksilla, koska säteilytyksen rajoittaminen vain yhteen kolmasosaan maksasta kolmiulotteisten (3D) mukaisten sädehoitotekniikoiden avulla, mukaan lukien intensiteettimoduloitu sädehoito (IMRT). Kuitenkin annoksen lisääminen tavanomaisilla sädehoitotekniikoilla saattaa vahingoittaa viereisiä vatsan elimiä.

Stereotaktinen kehon sädehoito (SBRT) on noussut uudeksi menetelmäksi maksametastaasien paikalliseen poistamiseen. SBRT tarjoaa konformisen isodoosijakauman jyrkän säteilyannosgradientin kanssa, mikä mahdollistaa perinteistä sädehoitoa ja konformaalista sädehoitotekniikkaa suurempien säteilyannosten jakamisen turvallisesti ja suurella tarkkuudella fokaalisiin maksametastaaseihin samalla minimoiden säteilyannoksen normaaliin maksaan ja viereisiin elimiin. Tämän saavuttamiseksi tarvitaan kohteen tarkka paikantaminen hoidon aikana, mikä edellyttää kasvaimen liikkeen huomioon ottamista. SBRT-teknologia hyödyntää useita tekniikoita sopeutuakseen kasvaimen ja hengitysliikkeeseen, mukaan lukien liikettä rajoittavat tekniikat, kuten kehykset ja vatsan kompressio, sekä liikettä kompensoivat tekniikat, kuten aktiivinen hengitysohjaus ja kasvaimen seuranta. Joillekin potilaille voi olla vaikea kestää liikettä rajoittavia tekniikoita, mikä rajoittaa näiden potilaiden mahdollisuuksia saada hoitoa. Liikettä rajoittavat tekniikat voivat myös edellyttää leveiden marginaalien käyttöä. Rusthoven et ai. havaitsi kasvaimen bruttotilavuuden (GTV) suunnitellun kohdetilavuuden (PTV) laajenemisen jopa 15 mm:ksi tarpeelliseksi kraniokaudaalisessa suunnassa. Leveät marginaalit voivat johtaa huomattavan määrän normaalin maksan säteilytykseen, mikä saattaa lisätä säteilyn aiheuttaman vaurion riskiä. Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että aktiivisen hengityksen hallinnan liikettä kompensoiva lähestymistapa voi auttaa vähentämään liikettä rajoittavien lähestymistapojen vaatimia marginaaleja, mutta Korreman et al. ehdottaa, että näitä alennuksia voidaan soveltaa vain käyttämällä kuvaohjausta istuntojen välillä ja niiden sisällä.

CyberKnife-robottiradiokirurgiajärjestelmä (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA) on edistyksellinen alusta SBRT:n toimittamiseen. Se tarjoaa terapeuttisen ratkaisun tähän ongelmaan seuraamalla jatkuvasti kasvainta hoidon aikana samalla kun se ottaa huomioon hengitysliikkeen aiheuttaman elimen liikkeen käyttämällä Synchronyn hengitysseurantaa. järjestelmä (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA). Jatkuvaa kasvaimen seurantaa käyttämällä marginaalin laajentamista liikkeen epävarmuuden huomioon ottamiseksi voidaan vähentää, mikä voi tehdä tästä turvallisen ja tehokkaan hoidon. CyberKnifen kehyksetön luonne ja sen jatkuva kuvanohjausjärjestelmä eliminoivat liikkeenrajoitustekniikoiden tarpeen, mikä lisää potilaiden mukavuutta ja hoidon saatavuutta.