CyberKnife® pro jaterní metastázy z kolorektálního karcinomu

Kolorektální karcinom je celosvětově čtvrtým nejčastěji diagnostikovaným maligním onemocněním s odhadem 1 023 000 nových případů a 529 000 úmrtí každý rok. Játra jsou nejčastějším místem metastatického šíření z kolorektálního karcinomu, 25 % pacientů s kolorektálním karcinomem bude mít jaterní metastázy v době počáteční kolorektální resekce a více než 50 % pacientů s kolorektálním karcinomem vyvine jaterní metastázy v průběhu onemocnění .

Současným standardem péče a jedinou potenciální kurativní terapií kolorektálních jaterních metastáz je jaterní resekce metastatických lézí. Chirurgická resekce poskytuje dlouhodobé přežití u pacientů s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu (CRC). Ve zprávě o 1001 pacientech s metastatickým kolorektálním karcinomem z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center v NY, USA vedla chirurgická resekce jaterních metastáz k 3- a 5leté míře přežití 37 %, resp. 22 %. Pokroky v předoperačním a intraoperačním zobrazování a chemoterapii během posledních let zvýšily celkové přežití až o 60 % po 5 letech po resekci jater. 80–90 % jaterních metastáz je však v době diagnózy neresekabilních, obvykle z důvodu lokalizace nádoru, multifokality, nedostatečné funkční jaterní rezervy nebo celkového stavu pacienta. U pacientů s neresekovatelnými jaterními metastázami alternativní léčebné přístupy zahrnují neoadjuvantní chemoterapii, lokální ablační terapii a stereotaktickou radiační terapii.

Nedávná dostupnost neoadjuvantních chemoterapeutických látek zvýšila míru odezvy a zdvojnásobila střední celkovou dobu přežití u metastatického kolorektálního karcinomu z 10 na 20 měsíců. Nedávné studie prokázaly, že neoadjuvantní léčba umožňuje 12,5 % pacientů s neresekabilními jaterními metastázami CRC významně snížit stádium a být způsobilých k resekci jater.

U neresekabilních jaterních metastáz CRC se široce používá lokální ablativní terapie. Lokální ablativní léčba se týká různých intervenčních technik, které se specificky zaměřují na nádory, aby je přímo zničily. Byla vyvinuta řada metod ablace včetně kryoablace, perkutánní injekce etanolu, radiofrekvenční ablace (RFA) a stereotaktické radiační terapie. Nejrozšířenější lokální ablativní léčbou bez radiace je RFA, která indukuje tepelnou ablaci průchodem vysokofrekvenčního střídavého proudu nádorem pomocí elektrod, které jsou umístěny v nádoru a okolní tkáni. RFA lze aplikovat perkutánně pod ultrazvukovým vedením nebo přímo během laparoskopie či otevřené laparotomie. Míra lokální recidivy 44,4 % po 18 měsících byla hlášena Solbiati et al. pro CRC jaterní metastázy se středním průměrem 2,6 cm. U nádorů větších než 4 cm byla míra lokální recidivy 68 %. RFA má celkovou 3letou míru přežití 28-46% a 5letou míru přežití 25%. Pacienti s pokročilou jaterní dekompenzací, velkými nádory (3 až 5 cm) nebo multifokálními nádory jsou však obecně považováni za špatné kandidáty na RFA.

Konvenční radiační terapie se ukázala jako užitečná pro tlumení jaterní kapsulární bolesti, ale historicky hrála menší roli v léčbě pacientů s neresekovatelnými jaterními metastázami. To lze přičíst především nízké toleranci celých jater vůči záření. Játra byla považována za relativně radiosenzitivní orgán a při ozáření celých jater bylo obtížné dosáhnout radiačních dávek nezbytných k eradikaci velkých nádorů, aniž by došlo k ozářením indukovanému onemocnění jater. Částečné ozáření jater se ukázalo jako slibné. Omezením ozáření pouze na jednu třetinu jater pomocí trojrozměrných (3D) konformních radioterapeutických technik, včetně radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT), několik studií ukázalo, že částečné ozáření jater je bezpečné při dávkách až 50-72,6 Gy. Další zvyšování dávek konvenčními technikami radiační terapie však riskuje poranění přilehlých břišních orgánů.

Stereotaktická tělesná radiační terapie (SBRT) se objevila jako nový přístup k lokální ablaci jaterních metastáz. SBRT poskytuje konformní izodózovou distribuci se strmým gradientem radiační dávky, který umožňuje bezpečné podání mnohem vyšších dávek záření než konvenční radiační terapie a techniky konformní radioterapie do fokálních jaterních metastáz při minimalizaci dávky záření do normálních jater a přilehlých orgánů. K dosažení tohoto cíle je nutná přesná lokalizace cíle během léčby, což vyžaduje zohlednění pohybu nádoru. Technologie SBRT využívá řadu technik pro přizpůsobení se nádoru a respiračnímu pohybu, včetně pohybově omezujících technik, jako jsou rámy a komprese břicha, a také pohybové kompenzační techniky, jako je aktivní kontrola dýchání a sledování nádoru. Pohybové restriktivní techniky mohou být pro některé pacienty obtížné vydržet, což omezuje tyto pacienty v možnosti podstoupit léčbu. Techniky omezující pohyb mohou také vyžadovat použití širokých okrajů. Rusthoven a kol. zjistili nezbytnou expanzi hrubého objemu tumoru (GTV) k plánovanému cílovému objemu (PTV) až 15 mm v kraniokaudálním směru. Široké okraje mohou vést k ozáření značného objemu normálních jater, což potenciálně zvyšuje riziko poškození způsobeného zářením. Některé studie naznačují, že přístup kompenzující pohyb aktivního řízení dýchání může pomoci snížit okraje vyžadované přístupy omezujícími pohyb, nicméně Korreman et al. naznačují, že tato snížení mohou být použitelná pouze s použitím obrazového navádění mezi relacemi a v rámci nich.

Robotický radiochirurgický systém CyberKnife (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA), pokročilá platforma pro dodávání SBRT, poskytuje terapeutické řešení tohoto problému nepřetržitým sledováním nádoru během léčby, zatímco zohledňuje pohyb orgánů v důsledku respiračních pohybů pomocí synchronizace dýchání. systém (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA). Využitím nepřetržitého sledování nádoru může být snížena expanze okrajů pro zohlednění nejistoty pohybu, což má potenciál učinit z této léčby bezpečnou a účinnou léčbu. Bezrámová povaha CyberKnife a jeho kontinuální obrazový naváděcí systém eliminuje potřebu pohybových restrikčních technik zvyšujících komfort a dostupnost ošetření pro pacienty.