CyberKnife® для метастазов колоректального рака в печень

Колоректальный рак является четвертым наиболее часто диагностируемым злокачественным заболеванием в мире: ежегодно регистрируется около 1 023 000 новых случаев и 529 000 смертей. Печень является наиболее частым местом метастатического распространения колоректального рака, у 25% пациентов с колоректальным раком будут метастазы в печень во время первоначальной колоректальной резекции, и более чем у 50% пациентов с колоректальным раком метастазы в печени появятся в течение болезни. .

Текущим стандартом лечения и единственным потенциальным лечебным методом лечения колоректальных метастазов в печени является резекция метастатических поражений печени. Хирургическая резекция обеспечивает длительную выживаемость пациентов с метастазами колоректального рака (КРР) в печень. В отчете о 1001 пациенте с метастатическим колоректальным раком из Мемориального онкологического центра Слоана-Кеттеринга в Нью-Йорке, США, хирургическая резекция метастазов в печени привела к 3- и 5-летней выживаемости 37% и 22% соответственно. Достижения в пред- и интраоперационной визуализации и химиотерапии в последние годы увеличили общую выживаемость до 60% через 5 лет после резекции печени. Однако 80-90% метастазов в печень нерезектабельны на момент постановки диагноза, как правило, из-за локализации опухоли, мультифокальности, неадекватного функционального печеночного резерва или общего состояния больного. Для тех пациентов, у которых есть нерезектабельные метастазы в печени, альтернативные подходы к лечению включают неоадъювантную химиотерапию, локальную абляционную терапию и стереотаксическую лучевую терапию.

Недавняя доступность неоадъювантных химиотерапевтических агентов увеличила частоту ответа и удвоила медиану общей продолжительности жизни при метастатическом колоректальном раке с 10 до 20 месяцев. Недавние исследования показали, что неоадъювантная терапия позволяет значительно снизить стадию у 12,5% пациентов с нерезектабельным метастазами КРР в печени и сделать их пригодными для резекции печени.

При нерезектабельных метастазах КРР в печени широко применяют местную абляционную терапию. Местное абляционное лечение относится к различным методам вмешательства, которые специально нацелены на опухоли с целью их непосредственного уничтожения. Были разработаны многочисленные методы абляции, включая криоабляцию, чрескожную инъекцию этанола, радиочастотную абляцию (РЧА) и стереотаксическую лучевую терапию. Наиболее широко используемой местной абляционной терапией, не основанной на облучении, является РЧА, которая вызывает термическую абляцию путем пропускания высокочастотного переменного тока через опухоль с использованием электродов, которые помещаются в опухоль и окружающую ткань. РЧА можно применять чрескожно под ультразвуковым контролем или непосредственно во время лапароскопии или открытой лапаротомии. Solbiati et al. сообщили о частоте местных рецидивов в 44,4% через 18 месяцев. при метастазах КРР в печень со средним диаметром 2,6 см. При опухолях более 4 см частота местных рецидивов составила 68%. РЧА имеет общую 3-летнюю выживаемость 28-46% и 5-летнюю выживаемость 25%. Однако пациенты с выраженной декомпенсацией печени, большими опухолями (3–5 см) или мультифокальными опухолями обычно считаются плохими кандидатами на РЧА.

Было показано, что традиционная лучевая терапия полезна для паллиативного лечения печеночной капсулярной боли, но исторически она играла незначительную роль в лечении пациентов с нерезектабельными метастазами в печень. Это можно объяснить главным образом низкой устойчивостью всей печени к облучению. Считалось, что печень является относительно радиочувствительным органом, и при облучении всей печени было трудно достичь доз радиации, необходимых для уничтожения крупных опухолей, не вызывая радиационно-индуцированного заболевания печени. Частичное облучение печени показало некоторые перспективы. Ограничение облучения только одной третью печени с помощью методов трехмерной (3D) конформной лучевой терапии, включая лучевую терапию с модулированной интенсивностью (IMRT), несколько исследований показали, что частичное облучение печени безопасно при дозах до 50-72,6 Гр. Однако дальнейшее повышение дозы при использовании обычных методов лучевой терапии может привести к повреждению соседних органов брюшной полости.

Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) стала новым подходом к локальной абляции метастазов в печени. SBRT обеспечивает конформное распределение изодоз с крутым градиентом дозы облучения, что позволяет безопасно и с высокой точностью доставлять гораздо более высокие дозы радиации, чем обычная лучевая терапия и методы конформной лучевой терапии, к фокальным метастазам в печени, минимизируя дозу облучения в нормальной печени и соседних органах. Для этого требуется точная локализация мишени во время лечения, что требует учета движения опухоли. В технологии SBRT используется ряд методов для адаптации к опухоли и дыхательному движению, включая методы ограничения движения, такие как каркасы и компрессия брюшной полости, а также методы компенсации движения, такие как активный контроль дыхания и отслеживание опухоли. Некоторым пациентам может быть трудно выдержать методы ограничения движения, что ограничивает возможность этих пациентов получать лечение. Методы ограничения движения также могут потребовать использования широких полей. Рустовен и др. обнаружили увеличение объема опухоли (GTV) до планируемого расширения целевого объема (PTV) до 15 мм в краниокаудальном направлении. Широкие поля могут привести к облучению значительного объема нормальной печени, потенциально увеличивая риск радиационного поражения. Некоторые исследования предполагают, что подход с компенсацией движения активного контроля дыхания может помочь уменьшить поля, необходимые для подходов с ограничением движения, однако Korreman et al. предполагают, что эти сокращения могут быть применимы только с использованием визуального руководства между сеансами и внутри них.

Роботизированная радиохирургическая система CyberKnife (Accuray Incorporated, Саннивейл, Калифорния) представляет собой усовершенствованную платформу для проведения SBRT и обеспечивает терапевтическое решение этой проблемы, непрерывно отслеживая опухоль во время лечения, в то время как она учитывает движения органов из-за дыхательных движений с использованием отслеживания дыхания Synchrony. система (Accuray Incorporated, Саннивейл, Калифорния). Используя непрерывное отслеживание опухоли, можно уменьшить расширение поля для учета неопределенности движения, что потенциально может сделать это лечение безопасным и эффективным. Бескаркасный характер CyberKnife и его система непрерывного наведения изображения устраняют необходимость в методах ограничения движения, повышая комфорт и доступность лечения для пациентов.