CyberKnife® para metástasis hepáticas de cáncer colorrectal

El cáncer colorrectal es la cuarta enfermedad maligna más comúnmente diagnosticada en todo el mundo, con un estimado de 1.023.000 casos nuevos y 529.000 muertes cada año. El hígado es el sitio más frecuente de diseminación metastásica del cáncer colorrectal, el 25 % de los pacientes con cáncer colorrectal tendrán metástasis hepáticas en el momento de la resección colorrectal inicial y más del 50 % de los pacientes con cáncer colorrectal desarrollarán metástasis hepáticas durante el curso de la enfermedad. .

El estándar de atención actual y la única terapia curativa potencial para las metástasis hepáticas colorrectales es la resección hepática de las lesiones metastásicas. La resección quirúrgica proporciona supervivencia a largo plazo en pacientes con metástasis hepáticas de carcinoma colorrectal (CCR). En un informe de 1001 pacientes con cáncer colorrectal metastásico del Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering en Nueva York, EE. UU., la resección quirúrgica de metástasis hepáticas resultó en tasas de supervivencia a 3 y 5 años de 37 % y 22 %, respectivamente. Los avances en la quimioterapia y las imágenes preoperatorias e intraoperatorias durante los últimos años han aumentado la supervivencia general hasta en un 60 % a los 5 años después de la resección hepática. Sin embargo, el 80-90% de las metástasis hepáticas son irresecables en el momento del diagnóstico, generalmente debido a la ubicación del tumor, la multifocalidad, la reserva hepática funcional inadecuada o el estado general del paciente. Para aquellos pacientes que albergan metástasis hepáticas irresecables, los enfoques de tratamiento alternativos incluyen quimioterapia neoadyuvante, terapia de ablación local y radioterapia estereotáctica.

La disponibilidad reciente de agentes quimioterapéuticos neoadyuvantes aumentó las tasas de respuesta y duplicó el tiempo de supervivencia global promedio para el cáncer colorrectal metastásico de 10 a 20 meses. Estudios recientes han demostrado que la terapia neoadyuvante permite que el 12,5 % de los pacientes con metástasis hepáticas de CCR irresecables se reduzcan significativamente y sean aptos para la resección hepática.

Para las metástasis hepáticas de CCR irresecables, las terapias ablativas locales se aplican ampliamente. El tratamiento ablativo local se refiere a una variedad de técnicas de intervención que se dirigen específicamente a los tumores para destruirlos directamente. Se han desarrollado numerosos métodos de ablación, incluida la crioablación, la inyección percutánea de etanol, la ablación por radiofrecuencia (RFA) y la radioterapia estereotáctica. El tratamiento de ablación local no basado en radiación más utilizado es la RFA, que induce la ablación térmica al pasar corriente alterna de alta frecuencia a través del tumor utilizando electrodos que se colocan dentro del tumor y el tejido circundante. La RFA se puede aplicar de forma percutánea bajo guía ultrasónica o directamente durante la laparoscopia o laparotomía abierta. Solbiati et al. informaron tasas de recurrencia local del 44,4% a los 18 meses. para metástasis hepáticas de CCR con un diámetro medio de 2,6 cm. Para tumores mayores de 4 cm, la tasa de recurrencia local fue del 68%. La RFA tiene una tasa de supervivencia general a los 3 años del 28-46 % y una tasa de supervivencia a los 5 años del 25 %. Sin embargo, los pacientes con descompensación hepática avanzada, tumores grandes (3 a 5 cm) o tumores multifocales generalmente se consideran malos candidatos para la RFA.

Se ha demostrado que la radioterapia convencional es útil para paliar el dolor capsular hepático, pero históricamente ha desempeñado un papel menor en el tratamiento de pacientes con metástasis hepáticas irresecables. Esto se puede atribuir principalmente a la baja tolerancia de todo el hígado a la radiación. Se pensaba que el hígado era un órgano relativamente radiosensible y con la irradiación de todo el hígado, era difícil lograr las dosis de radiación necesarias para erradicar tumores macroscópicos sin causar enfermedad hepática inducida por radiación. La irradiación hepática parcial se ha mostrado prometedora. Al limitar la irradiación a solo un tercio del hígado a través de técnicas de radioterapia conformada tridimensional (3D), incluida la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), varios estudios han demostrado que la irradiación hepática parcial es segura con dosis de hasta 50-72,6 Gy. Sin embargo, un mayor aumento de la dosis con las técnicas de radioterapia convencionales corre el riesgo de lesionar los órganos abdominales adyacentes.

La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) ha surgido como un enfoque novedoso para la ablación local de las metástasis hepáticas. La SBRT proporciona una distribución de isodosis conformada con un gradiente de dosis de radiación pronunciado que permite que se administren dosis de radiación mucho más altas que la radioterapia convencional y las técnicas de radioterapia conformada de manera segura con alta precisión a las metástasis focales del hígado, al tiempo que se minimiza la dosis de radiación al hígado normal y a los órganos adyacentes. Para lograr esto, se requiere una localización precisa del objetivo durante el tratamiento, lo que requiere tener en cuenta el movimiento del tumor. La tecnología SBRT utiliza una serie de técnicas para adaptarse al movimiento respiratorio y del tumor, incluidas técnicas de restricción de movimiento, como marcos y compresión abdominal, así como técnicas de compensación de movimiento, como el control de la respiración activa y el seguimiento del tumor. Las técnicas de restricción de movimiento pueden ser difíciles de soportar para algunos pacientes, lo que limita la posibilidad de que esos pacientes reciban tratamiento. Las técnicas restrictivas del movimiento también pueden necesitar el uso de márgenes amplios. Rusthoven et al. encontraron una expansión del volumen tumoral bruto (GTV) al volumen objetivo de planificación (PTV) de hasta 15 mm necesarios en la dirección craneocaudal. Los márgenes amplios pueden resultar en la irradiación de un volumen sustancial de hígado normal, aumentando potencialmente el riesgo de lesiones inducidas por la radiación. Algunos estudios sugieren que el enfoque de compensación de movimiento del control de la respiración activa puede ayudar a reducir los márgenes requeridos por los enfoques de restricción de movimiento; sin embargo, Korreman et al. sugieren que esas reducciones solo pueden ser aplicables con el uso de imágenes guiadas entre y dentro de las sesiones.

El sistema de radiocirugía robótica CyberKnife (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA), una plataforma avanzada para administrar SBRT, brinda una solución terapéutica a este problema mediante el seguimiento continuo del tumor durante el tratamiento mientras toma en cuenta el movimiento del órgano debido al movimiento respiratorio, utilizando el seguimiento respiratorio Synchrony. (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA). Utilizando el seguimiento continuo del tumor, se puede reducir la expansión del margen para tener en cuenta la incertidumbre del movimiento, lo que tiene el potencial de hacer de este un tratamiento seguro y eficaz. La naturaleza sin marco del CyberKnife y su sistema de guía de imagen continua elimina la necesidad de técnicas de restricción de movimiento aumentando la comodidad y la disponibilidad del tratamiento para los pacientes.