CyberKnife® para metástases hepáticas de câncer colorretal

O câncer colorretal é a quarta doença maligna mais comumente diagnosticada em todo o mundo, com uma estimativa de 1.023.000 novos casos e 529.000 mortes a cada ano. O fígado é o local mais frequente de disseminação metastática do câncer colorretal, 25% dos pacientes com câncer colorretal terão metástases hepáticas no momento da ressecção colorretal inicial e mais de 50% dos pacientes com câncer colorretal desenvolverão metástases hepáticas durante o curso da doença .

O padrão atual de tratamento e única terapia curativa potencial para metástases hepáticas colorretais é a ressecção hepática das lesões metastáticas. A ressecção cirúrgica proporciona sobrevida a longo prazo em pacientes com metástases hepáticas de carcinoma colorretal (CRC). Em um relatório de 1.001 pacientes com câncer colorretal metastático do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center em NY, EUA, a ressecção cirúrgica de metástases hepáticas resultou em taxas de sobrevida de 3 e 5 anos de 37% e 22%, respectivamente. Avanços na imagem pré e intraoperatória e na quimioterapia durante os últimos anos aumentaram a sobrevida global em até 60% em 5 anos após a ressecção hepática. No entanto, 80-90% das metástases hepáticas são irressecáveis ​​no momento do diagnóstico, geralmente devido à localização do tumor, multifocalidade, reserva hepática funcional inadequada ou condição geral do paciente. Para esses pacientes, abrigando metástases hepáticas irressecáveis, abordagens alternativas de tratamento incluem quimioterapia neoadjuvante, terapia de ablação local e radioterapia estereotáxica.

A recente disponibilidade de agentes quimioterápicos neoadjuvantes aumentou as taxas de resposta e dobrou o tempo médio de sobrevida global para câncer colorretal metastático de 10 para 20 meses. Estudos recentes demonstraram que a terapia neoadjuvante permite que 12,5% dos pacientes com metástases hepáticas irressecáveis ​​de CRC sejam significativamente reduzidos e elegíveis para ressecção hepática.

Para metástases hepáticas irressecáveis ​​de CCR, terapias ablativas locais são amplamente aplicadas. O tratamento ablativo local refere-se a uma variedade de técnicas de intervenção que visam especificamente os tumores para destruí-los diretamente. Numerosos métodos de ablação foram desenvolvidos, incluindo crioablação, injeção percutânea de etanol, ablação por radiofrequência (RFA) e radioterapia estereotáxica. O tratamento ablativo local não baseado em radiação mais amplamente empregado é o RFA, que induz a ablação térmica pela passagem de corrente alternada de alta frequência através do tumor, utilizando eletrodos que são colocados dentro do tumor e do tecido circundante. A RFA pode ser aplicada por via percutânea sob orientação ultrassônica ou diretamente durante a laparoscopia ou laparotomia aberta. Taxas de recorrência local de 44,4% em 18 meses foram relatadas por Solbiati et al. para metástases hepáticas de CCR com diâmetro médio de 2,6 cm. Para tumores maiores que 4 cm, a taxa de recorrência local foi de 68%. RFA tem uma taxa de sobrevivência global de 3 anos de 28-46% e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 25%. No entanto, pacientes com descompensação hepática avançada, tumores grandes (3 a 5 cm) ou tumores multifocais geralmente são considerados maus candidatos à RFA.

A radioterapia convencional tem se mostrado útil para aliviar a dor capsular hepática, mas historicamente tem desempenhado um papel menor no tratamento de pacientes com metástases hepáticas irressecáveis. Isso pode ser atribuído principalmente à baixa tolerância de todo o fígado à radiação. O fígado era considerado um órgão relativamente radiossensível e com irradiação de todo o fígado, era difícil atingir as doses de radiação necessárias para erradicar tumores grosseiros sem causar doença hepática induzida por radiação. A irradiação parcial do fígado tem se mostrado promissora. Limitando a irradiação a apenas um terço do fígado por meio de técnicas de radioterapia conformada tridimensional (3D), incluindo radioterapia de intensidade modulada (IMRT), vários estudos mostraram que a irradiação parcial do fígado é segura com doses de até 50-72,6 Gy. No entanto, o escalonamento posterior da dose com técnicas convencionais de radioterapia pode causar lesões nos órgãos abdominais adjacentes.

A radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) surgiu como uma nova abordagem para a ablação local de metástases hepáticas. O SBRT fornece uma distribuição de isodose conformada com um gradiente de dose de radiação acentuado, permitindo que doses muito mais altas de radiação do que a radioterapia convencional e as técnicas de radioterapia conformada sejam aplicadas com segurança e alta precisão em metástases hepáticas focais, minimizando a dose de radiação no fígado normal e órgãos adjacentes. Para conseguir isso, é necessária a localização precisa do alvo durante o tratamento, o que requer contabilização do movimento do tumor. A tecnologia SBRT utiliza várias técnicas para acomodar o tumor e o movimento respiratório, incluindo técnicas restritivas de movimento, como armações e compressão abdominal, bem como técnicas de compensação de movimento, como controle ativo da respiração e rastreamento de tumores. As técnicas restritivas de movimento podem ser difíceis de suportar para alguns pacientes, limitando a possibilidade de receber tratamento. As técnicas restritivas de movimento também podem exigir o uso de margens amplas. Rusthoven et ai. encontraram um volume tumoral bruto (GTV) para planejar a expansão do volume alvo (PTV) de até 15 mm necessários na direção craniocaudal. Margens amplas podem resultar na irradiação de um volume substancial de fígado normal, aumentando potencialmente o risco de lesão induzida por radiação. Alguns estudos sugerem que a abordagem de compensação de movimento do controle ativo da respiração pode ajudar a reduzir as margens exigidas por abordagens restritivas de movimento, no entanto, Korreman et al. sugerem que essas reduções só podem ser aplicadas com o uso de orientação por imagem entre e dentro das sessões.

O sistema de radiocirurgia robótica CyberKnife (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA), uma plataforma avançada para fornecer SBRT, fornece uma solução terapêutica para esse problema, rastreando continuamente o tumor durante o tratamento, enquanto contabiliza o movimento do órgão devido ao movimento respiratório, usando o rastreamento respiratório Synchrony (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA). Utilizando o rastreamento contínuo do tumor, a expansão da margem para contabilizar a incerteza do movimento pode ser reduzida, tendo o potencial de tornar esse tratamento seguro e eficaz. A natureza sem moldura do CyberKnife e seu sistema de orientação de imagem contínua elimina a necessidade de técnicas de restrição de movimento, aumentando o conforto e a disponibilidade do tratamento para os pacientes.