CyberKnife® för levermetastaser från kolorektal cancer

Kolorektal cancer är den fjärde vanligast diagnostiserade maligna sjukdomen i världen, med uppskattningsvis 1 023 000 nya fall och 529 000 dödsfall varje år. Levern är den vanligaste platsen för metastatisk spridning från kolorektal cancer, 25 % av kolorektal cancerpatienter kommer att ha levermetastaser vid tidpunkten för initial kolorektal resektion och mer än 50 % av kolorektal cancerpatienter kommer att utveckla levermetastaser under sjukdomsförloppet .

Den nuvarande standarden för vård och enda potentiell kurativ terapi för kolorektala levermetastaser är leverresektion av de metastaserande lesionerna. Kirurgisk resektion ger långtidsöverlevnad hos patienter med kolorektalt karcinom (CRC) levermetastaser. I en rapport om 1001 patienter med metastaserad kolorektal cancer från Memorial Sloan-Kettering Cancer Center i NY, USA, resulterade kirurgisk resektion av levermetastaser i 3- och 5-års överlevnadsfrekvens på 37% respektive 22%. Framsteg inom pre- och intraoperativ bildbehandling och kemoterapi under de senaste åren har ökat den totala överlevnaden med upp till 60 % 5 år efter leverresektion. Emellertid är 80-90 % av levermetastaserna ooperbara vid tidpunkten för diagnos, vanligtvis på grund av tumörlokalisering, multifokalitet, otillräcklig funktionell leverreserv eller patientens allmänna tillstånd. För de patienter som har inopererbara levermetastaser, inkluderar alternativa behandlingsmetoder neoadjuvant kemoterapi, lokal ablationsterapi och stereotaktisk strålbehandling.

Den senaste tidens tillgänglighet av neoadjuvanta kemoterapeutiska medel har ökat svarsfrekvensen och fördubblat medianöverlevnadstiden för metastaserande kolorektal cancer från 10 till 20 månader. Nyligen genomförda studier har visat att neoadjuvant terapi gör att 12,5 % av patienterna med inopererbara CRC-levermetastaser kan sänkas betydligt och kvalificera sig för leverresektion.

För inopererbara CRC-levermetastaser används lokala ablativa terapier i stor utsträckning. Lokal ablativ behandling avser en mängd olika interventionstekniker som specifikt riktar sig mot tumörer för att direkt förstöra dem. Ett flertal metoder för ablation har utvecklats inklusive kryoablation, perkutan etanolinjektion, radiofrekvensablation (RFA) och stereotaktisk strålbehandling. Den mest använda icke-strålningsbaserade lokala ablativa behandlingen är RFA som inducerar termisk ablation genom att leda högfrekvent växelström genom tumören med hjälp av elektroder som är placerade i tumören och omgivande vävnad. RFA kan appliceras perkutant under ultraljudsledning eller direkt under laparoskopi eller öppen laparotomi. Lokala återfallsfrekvenser på 44,4 % efter 18 månader rapporterades av Solbiati et al. för CRC-levermetastaser med en mediandiameter på 2,6 cm. För tumörer större än 4 cm var den lokala återfallsfrekvensen 68 %. RFA har en total 3-års överlevnad på 28-46% och en 5-års överlevnad på 25%. Patienter med avancerad leverdekompensation, stora tumörer (3 till 5 cm) eller multifokala tumörer anses dock i allmänhet vara dåliga kandidater för RFA.

Konventionell strålbehandling har visat sig vara användbar för att lindra leverkapselsmärta, men historiskt har den spelat en mindre roll vid behandlingen av patienter med icke-opererbara levermetastaser. Detta kan främst tillskrivas hela leverns låga tolerans för strålning. Levern ansågs vara ett relativt strålkänsligt organ och med helleverbestrålning var det svårt att uppnå de stråldoser som var nödvändiga för att utrota grova tumörer utan att orsaka strålningsinducerad leversjukdom. Partiell leverbestrålning har visat sig lovande. Genom att begränsa bestrålningen till endast en tredjedel av levern genom tredimensionella (3D) konforma strålterapitekniker, inklusive intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT), har flera studier visat att partiell leverbestrålning är säker med doser upp till 50-72,6 Gy. Ytterligare dosökning med konventionella strålterapitekniker riskerar dock skador på intilliggande bukorgan.

Stereotaktisk kroppsstrålningsterapi (SBRT) har dykt upp som en ny metod för lokal ablation av levermetastaser. SBRT ger en konform isodosfördelning med en brant stråldosgradient som gör att mycket högre stråldoser än konventionell strålterapi och konforma strålterapitekniker kan levereras säkert med hög precision till fokala levermetastaser samtidigt som stråldosen till normal lever och intilliggande organ minimeras. För att uppnå detta krävs exakt lokalisering av målet under behandlingen, vilket gör det nödvändigt att ta hänsyn till tumörrörelser. SBRT-teknologin använder ett antal tekniker för att tillgodose tumör- och andningsrörelser inklusive rörelsebegränsande tekniker såsom ramar och bukkompression, såväl som rörelsekompenserande tekniker såsom aktiv andningskontroll och tumörspårning. De rörelsebegränsande teknikerna kan vara svåra för vissa patienter att motstå, vilket begränsar dessa patienter från att kunna få behandling. De rörelsebegränsande teknikerna kan också nödvändiggöra användningen av breda marginaler. Rusthoven et al. fann en bruttotumörvolym (GTV) för att planera målvolym (PTV) expansion på upp till 15 mm nödvändig i kraniokaudal riktning. Breda marginaler kan resultera i bestrålning av en betydande volym av normal lever, vilket potentiellt ökar risken för strålningsinducerad skada. Vissa studier tyder på att det rörelsekompenserande tillvägagångssättet med aktiv andningskontroll kan hjälpa till att minska de marginaler som krävs av rörelsebegränsande tillvägagångssätt, men Korreman et al. föreslår att dessa minskningar endast kan tillämpas med hjälp av bildvägledning mellan och inom sessioner.

CyberKnife robotradiokirurgisystem (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA), en avancerad plattform för att leverera SBRT, tillhandahåller en terapeutisk lösning på detta problem genom att kontinuerligt spåra tumören under behandlingen medan den tar hänsyn till organrörelser på grund av andningsrörelser, med hjälp av Synchrony respiratorisk spårning system (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA). Genom att använda kontinuerlig tumörspårning kan marginalexpansion för att ta hänsyn till rörelseosäkerhet minskas, vilket har potential att göra detta till en säker och effektiv behandling. CyberKnifes ramlösa karaktär och dess kontinuerliga bildstyrningssystem eliminerar behovet av rörelsebegränsningstekniker som ökar komforten och tillgängligheten av behandlingen för patienter.