CyberKnife® pour les métastases hépatiques du cancer colorectal

Le cancer colorectal est la quatrième maladie maligne la plus diagnostiquée dans le monde, avec environ 1 023 000 nouveaux cas et 529 000 décès chaque année. Le foie est le site le plus fréquent de propagation métastatique du cancer colorectal, 25 % des patients atteints de cancer colorectal auront des métastases hépatiques au moment de la résection colorectale initiale et plus de 50 % des patients atteints de cancer colorectal développeront des métastases hépatiques au cours de la maladie. .

La norme actuelle de soins et la seule thérapie curative potentielle pour les métastases hépatiques colorectales est la résection hépatique des lésions métastatiques. La résection chirurgicale offre une survie à long terme chez les patients atteints de métastases hépatiques de carcinome colorectal (CRC). Dans un rapport de 1001 patients atteints d'un cancer colorectal métastatique du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center à New York, aux États-Unis, la résection chirurgicale des métastases hépatiques a entraîné des taux de survie à 3 et 5 ans de 37 % et 22 %, respectivement. Les progrès de l'imagerie et de la chimiothérapie pré et peropératoires au cours des dernières années ont permis d'augmenter la survie globale jusqu'à 60 % à 5 ans après résection hépatique. Cependant, 80 à 90 % des métastases hépatiques sont non résécables au moment du diagnostic, généralement en raison de la localisation de la tumeur, de la multifocalité, d'une réserve hépatique fonctionnelle insuffisante ou de l'état général du patient. Pour ces patients, hébergeant des métastases hépatiques non résécables, les approches thérapeutiques alternatives comprennent la chimiothérapie néoadjuvante, la thérapie par ablation locale et la radiothérapie stéréotaxique.

La disponibilité récente d'agents chimiothérapeutiques néoadjuvants a augmenté les taux de réponse et doublé la durée médiane de survie globale pour le cancer colorectal métastatique de 10 à 20 mois. Des études récentes ont démontré que le traitement néoadjuvant permet à 12,5 % des patients présentant des métastases hépatiques de CCR non résécables d'être significativement rétrogradés et éligibles à une résection hépatique.

Pour les métastases hépatiques non résécables du CCR, les thérapies ablatives locales sont largement appliquées. Le traitement ablatif local fait référence à une variété de techniques d'intervention qui ciblent spécifiquement les tumeurs pour les détruire directement. De nombreuses méthodes d'ablation ont été développées, notamment la cryoablation, l'injection percutanée d'éthanol, l'ablation par radiofréquence (RFA) et la radiothérapie stéréotaxique. Le traitement ablatif local sans rayonnement le plus largement utilisé est la RFA qui induit une ablation thermique en faisant passer un courant alternatif haute fréquence à travers la tumeur à l'aide d'électrodes placées dans la tumeur et les tissus environnants. La RFA peut être appliquée par voie percutanée sous guidage échographique ou directement pendant la laparoscopie ou la laparotomie ouverte. Des taux de récidive locale de 44,4 % à 18 mois ont été rapportés par Solbiati et al. pour les métastases hépatiques du CCR avec un diamètre médian de 2,6 cm. Pour les tumeurs supérieures à 4 cm, le taux de récidive locale était de 68 %. RFA a un taux de survie global à 3 ans de 28-46% et un taux de survie à 5 ans de 25%. Cependant, les patients présentant une décompensation hépatique avancée, des tumeurs volumineuses (3 à 5 cm) ou des tumeurs multifocales sont généralement considérés comme de mauvais candidats à l'ARF.

La radiothérapie conventionnelle s'est avérée utile pour la palliation de la douleur capsulaire hépatique, mais historiquement, elle a joué un rôle mineur dans le traitement des patients présentant des métastases hépatiques non résécables. Cela peut être attribué principalement à la faible tolérance de l'ensemble du foie aux radiations. On pensait que le foie était un organe relativement radiosensible et avec une irradiation complète du foie, il était difficile d'atteindre les doses de rayonnement nécessaires pour éradiquer les tumeurs grossières sans provoquer de maladie hépatique induite par les rayonnements. L'irradiation partielle du foie s'est révélée prometteuse. Limitant l'irradiation à seulement un tiers du foie grâce à des techniques de radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (3D), y compris la radiothérapie à modulation d'intensité (IMRT), plusieurs études ont montré que l'irradiation partielle du foie est sans danger avec des doses allant jusqu'à 50-72,6 Gy. Cependant, une augmentation supplémentaire de la dose avec les techniques de radiothérapie conventionnelles risque de blesser les organes abdominaux adjacents.

La radiothérapie stéréotaxique corporelle (SBRT) est apparue comme une nouvelle approche pour l'ablation locale des métastases hépatiques. La SBRT fournit une distribution isodose conforme avec un gradient de dose de rayonnement abrupt permettant d'administrer en toute sécurité des doses de rayonnement beaucoup plus élevées que la radiothérapie conventionnelle et les techniques de radiothérapie conformationnelle aux métastases hépatiques focales tout en minimisant la dose de rayonnement au foie normal et aux organes adjacents. Pour y parvenir, une localisation précise de la cible pendant le traitement est nécessaire, ce qui nécessite de tenir compte du mouvement de la tumeur. La technologie SBRT utilise un certain nombre de techniques pour s'adapter aux mouvements tumoraux et respiratoires, notamment des techniques de restriction des mouvements telles que les cadres et la compression abdominale, ainsi que des techniques de compensation des mouvements telles que le contrôle actif de la respiration et le suivi des tumeurs. Les techniques de restriction des mouvements peuvent être difficiles à supporter pour certains patients, ce qui les empêche de recevoir un traitement. Les techniques de restriction de mouvement peuvent également nécessiter l'utilisation de larges marges. Rusthoven et al. ont trouvé un volume tumoral brut (GTV) pour planifier l'expansion du volume cible (PTV) jusqu'à 15 mm nécessaire dans la direction craniocaudale. De larges marges peuvent entraîner l'irradiation d'un volume substantiel de foie normal, augmentant potentiellement le risque de lésions radio-induites. Certaines études suggèrent que l'approche de compensation de mouvement du contrôle actif de la respiration peut aider à réduire les marges requises par les approches restrictives de mouvement, cependant, Korreman et al. suggèrent que ces réductions ne peuvent être applicables qu'avec l'utilisation du guidage par image entre et pendant les sessions.

Le système de radiochirurgie robotique CyberKnife (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA), une plate-forme avancée pour fournir SBRT, fournit une solution thérapeutique à ce problème en suivant en continu la tumeur pendant le traitement tout en tenant compte du mouvement des organes dû au mouvement respiratoire, en utilisant le suivi respiratoire Synchrony système (Accuray Incorporated, Sunnyvale, Californie). En utilisant le suivi continu des tumeurs, l'expansion de la marge pour tenir compte de l'incertitude du mouvement peut être réduite, ce qui a le potentiel d'en faire un traitement sûr et efficace. La nature sans cadre du CyberKnife et son système de guidage d'image continu éliminent le besoin de techniques de restriction de mouvement augmentant le confort et la disponibilité du traitement pour les patients.