CyberKnife® a vastag- és végbélrákból származó májmetasztázisokhoz

A vastag- és végbélrák a negyedik leggyakrabban diagnosztizált rosszindulatú betegség világszerte, évente 1 023 000 új esettel és 529 000 halálesettel. A vastagbélrák leggyakrabban terjedő metasztázisának helye a máj, a vastag- és végbélrákos betegek 25%-ánál lesznek májáttétek a kezdeti colorectalis reszekció idején, és a vastagbélrákos betegek több mint 50%-ánál alakulnak ki májáttétek a betegség lefolyása során. .

A kolorektális májmetasztázisok ellátásának jelenlegi standardja és egyetlen lehetséges gyógyító terápiája a metasztatikus elváltozások májreszekciója. A műtéti reszekció hosszú távú túlélést biztosít a colorectalis carcinoma (CRC) májmetasztázisokban szenvedő betegeknél. A New York állambeli Memorial Sloan-Kettering Cancer Centerből 1001 metasztatikus vastag- és végbélrákban szenvedő betegről készült jelentés szerint a májmetasztázisok műtéti eltávolítása 37%-os, illetve 22%-os 5 éves túlélési arányt eredményezett. A műtét előtti és intraoperatív képalkotás és a kemoterápia terén az elmúlt években elért fejlődés a májreszekciót követő 5 év elteltével a teljes túlélést 60%-ra növelte. A májmetasztázisok 80-90%-a azonban a diagnózis időpontjában nem reszekálható, általában a daganat elhelyezkedése, multifokalissága, nem megfelelő funkcionális májtartalék vagy a beteg általános állapota miatt. Azoknál a betegeknél, akiknél nem reszekálható májmetasztázisok vannak, az alternatív kezelési megközelítések közé tartozik a neoadjuváns kemoterápia, a helyi ablációs terápia és a sztereotaktikus sugárterápia.

A közelmúltban a neoadjuváns kemoterápiás szerek elérhetősége növelte a válaszarányt, és megduplázta a metasztatikus vastag- és végbélrák átlagos teljes túlélési idejét 10-ről 20 hónapra. A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a neoadjuváns terápia lehetővé teszi, hogy a nem reszekálható CRC májmetasztázisokkal rendelkező betegek 12,5%-a szignifikánsan leépüljön és májreszekcióra alkalmas legyen.

A nem reszekálható CRC májmetasztázisok esetén a helyi ablatív terápiákat széles körben alkalmazzák. A helyi ablatív kezelés különféle beavatkozási technikákat jelent, amelyek kifejezetten a daganatokat célozzák meg, hogy közvetlenül elpusztítsák azokat. Számos ablációs módszert fejlesztettek ki, beleértve a krioablációt, a perkután etanol injekciót, a rádiófrekvenciás ablációt (RFA) és a sztereotaktikus sugárterápiát. A legszélesebb körben alkalmazott nem sugárzás alapú lokális ablatív kezelés az RFA, amely a termikus ablációt indukálja úgy, hogy nagyfrekvenciás váltakozó áramot vezet át a tumoron, a daganatba és a környező szövetbe helyezett elektródák felhasználásával. Az RFA alkalmazható perkután ultrahangos irányítás mellett, vagy közvetlenül laparoszkópia vagy nyitott laparotomia során. Solbiati és munkatársai 44,4%-os lokális kiújulási arányt jelentettek 18 hónapos korban. 2,6 cm medián átmérőjű CRC májmetasztázisokra. A 4 cm-nél nagyobb daganatok esetében a lokális kiújulási arány 68% volt. Az RFA összesített 3 éves túlélési aránya 28-46%, az 5 éves túlélési arány pedig 25%. Az előrehaladott májdekompenzációban, nagy (3-5 cm-es) vagy multifokális daganatokban szenvedő betegek azonban általában rossz jelöltek az RFA-ra.

A hagyományos sugárterápia hasznosnak bizonyult a máj tokfájdalmának enyhítésében, de a történelem során csekély szerepet játszott a nem reszekálható májmetasztázisokkal rendelkező betegek kezelésében. Ez főként az egész máj alacsony sugárzástűrő képességének tudható be. A májat viszonylag sugárérzékeny szervnek tartották, és a teljes máj besugárzásával nehéz volt elérni a durva daganatok kiirtásához szükséges sugárdózist anélkül, hogy sugárzás okozta májbetegséget okozna. A részleges májbesugárzás ígéretesnek bizonyult. A háromdimenziós (3D) konform sugárterápiás technikákkal, beleértve az intenzitásmodulált sugárterápiát (IMRT) is, számos tanulmány kimutatta, hogy a részleges májbesugárzás 50-72,6 Gy-ig biztonságos a máj egyharmadára. A hagyományos sugárterápiás technikákkal történő további dózisemelés azonban a szomszédos hasi szervek sérülését kockáztatja.

A sztereotaktikus testsugárterápia (SBRT) a májmetasztázisok lokális eltávolításának új módszereként jelent meg. Az SBRT konformális izodózeloszlást biztosít meredek sugárdózis-gradiens mellett, amely lehetővé teszi a hagyományos sugárterápia és a konformális sugárterápiás technikáknál sokkal nagyobb sugárdózisok biztonságos és nagy pontosságú eljuttatását a fokális májmetasztázisokhoz, miközben minimálisra csökkenti a normál máj és a szomszédos szervek sugárdózisát. Ennek eléréséhez a kezelés során a célpont pontos lokalizációja szükséges, ami szükségessé teszi a daganat mozgásának figyelembevételét. Az SBRT technológia számos technikát alkalmaz a daganatos és légzési mozgások kezelésére, beleértve a mozgáskorlátozó technikákat, például a kereteket és a hasi kompressziót, valamint a mozgáskompenzáló technikákat, például az aktív légzésszabályozást és a daganatkövetést. A mozgáskorlátozó technikákat egyes betegek nehezen tudják elviselni, ami korlátozza az ilyen betegek kezelését. A mozgáskorlátozó technikák széles margók használatát is szükségessé tehetik. Rusthoven et al. a bruttó tumortérfogat (GTV) a tervezett céltérfogat (PTV) akár 15 mm-es expanziójához szükséges a craniocaudalis irányban. A széles határok jelentős mennyiségű normál máj besugárzását eredményezhetik, ami potenciálisan növeli a sugárzás által kiváltott sérülés kockázatát. Egyes tanulmányok szerint az aktív légzésszabályozás mozgáskompenzáló megközelítése segíthet csökkenteni a mozgáskorlátozó megközelítések által megkívánt határokat, azonban Korreman et al. azt sugallják, hogy ezek a csökkentések csak az ülések közötti és azokon belüli képi útmutatás használatával alkalmazhatók.

A CyberKnife robotizált sugársebészeti rendszer (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA) egy fejlett platform az SBRT szállítására, terápiás megoldást kínál erre a problémára azáltal, hogy a kezelés során folyamatosan követi a daganatot, miközben figyelembe veszi a légzésmozgásból adódó szervmozgásokat, a Synchrony légzéskövetés segítségével. rendszer (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA). Folyamatos daganatkövetéssel csökkenthető a mozgási bizonytalanság figyelembe vétele érdekében a margin-növekedés, ami biztonságos és hatékony kezeléssé teheti. A CyberKnife keret nélküli jellege és folyamatos képvezetési rendszere szükségtelenné teszi a mozgáskorlátozó technikák alkalmazását, ami növeli a betegek kényelmét és elérhetőségét.