CyberKnife® til levermetastaser fra kolorektal cancer

Kolorektal cancer er den fjerde mest almindeligt diagnosticerede maligne sygdom på verdensplan, med anslået 1.023.000 nye tilfælde og 529.000 dødsfald hvert år. Leveren er det hyppigste sted for metastatisk spredning fra kolorektal cancer, 25 % af kolorektal cancerpatienter vil have levermetastaser på tidspunktet for den første kolorektal resektion, og mere end 50 % af kolorektal cancerpatienter vil udvikle levermetastaser i løbet af sygdommen .

Den nuværende standard for pleje og eneste mulige helbredende terapi for kolorektale levermetastaser er leverresektion af de metastatiske læsioner. Kirurgisk resektion giver langtidsoverlevelse hos patienter med kolorektalt karcinom (CRC) levermetastaser. I en rapport med 1001 patienter med metastatisk kolorektal cancer fra Memorial Sloan-Kettering Cancer Center i NY, USA, resulterede kirurgisk resektion af levermetastaser i 3- og 5-års overlevelsesrater på henholdsvis 37 % og 22 %. Fremskridt inden for præ- og intraoperativ billeddannelse og kemoterapi i de seneste år har øget den samlede overlevelse med op til 60 % 5 år efter leverresektion. Imidlertid er 80-90 % af levermetastaserne uoperable på diagnosetidspunktet, normalt på grund af tumorplacering, multifokalitet, utilstrækkelig funktionel leverreserve eller patientens generelle tilstand. For de patienter, der huser ikke-operable levermetastaser, omfatter alternative behandlingsmetoder neoadjuverende kemoterapi, lokal ablationsterapi og stereotaktisk strålebehandling.

Den nylige tilgængelighed af neoadjuverende kemoterapeutiske midler har øget responsraterne og fordoblet den gennemsnitlige samlede overlevelsestid for metastatisk kolorektal cancer fra 10 til 20 måneder. Nylige undersøgelser har vist, at neoadjuverende terapi tillader, at 12,5 % af patienter med ikke-operable CRC-levermetastaser bliver betydeligt nedsænket og kvalificeret til leverresektion.

For ikke-operable CRC-levermetastaser anvendes lokale ablative terapier bredt. Lokal ablativ behandling refererer til en række interventionsteknikker, der specifikt retter sig mod tumorer for direkte at ødelægge dem. Adskillige metoder til ablation er blevet udviklet, herunder kryoablation, perkutan ethanolinjektion, radiofrekvensablation (RFA) og stereotaktisk strålebehandling. Den mest udbredte ikke-strålingsbaserede lokale ablative behandling er RFA, som inducerer termisk ablation ved at føre højfrekvent vekselstrøm gennem tumoren ved hjælp af elektroder, der er placeret i tumoren og det omgivende væv. RFA kan påføres perkutant under ultralydsvejledning eller direkte under laparoskopi eller åben laparotomi. Lokale gentagelsesrater på 44,4 % efter 18 måneder blev rapporteret af Solbiati et al. for CRC-levermetastaser med en median diameter på 2,6 cm. For tumorer større end 4 cm var den lokale recidivhyppighed 68 %. RFA har en samlet 3-års overlevelsesrate på 28-46% og en 5-års overlevelsesrate på 25%. Patienter med fremskreden leverdekompensation, store tumorer (3 til 5 cm) eller multifokale tumorer anses dog generelt for dårlige kandidater til RFA.

Konventionel strålebehandling har vist sig nyttig til lindring af leverkapselsmerter, men historisk set har den spillet en mindre rolle i behandlingen af ​​patienter med ikke-operable levermetastaser. Dette kan hovedsageligt tilskrives hele leverens lave tolerance over for stråling. Leveren blev anset for at være et relativt strålefølsomt organ, og med bestråling af hele leveren var det vanskeligt at opnå de nødvendige strålingsdoser for at udrydde grove tumorer uden at forårsage strålingsinduceret leversygdom. Delvis leverbestråling har vist noget lovende. Ved at begrænse bestrålingen til kun en tredjedel af leveren gennem tredimensionelle (3D) konforme strålebehandlingsteknikker, herunder intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT), har adskillige undersøgelser vist, at delvis leverbestråling er sikker med doser op til 50-72,6 Gy. Imidlertid risikerer yderligere dosisoptrapning med konventionelle strålebehandlingsteknikker skader på tilstødende abdominale organer.

Stereotaktisk kropsstrålingsterapi (SBRT) er dukket op som en ny tilgang til lokal ablation af levermetastaser. SBRT giver en konform isodosefordeling med en stejl strålingsdosisgradient, der tillader, at meget højere strålingsdoser end konventionel stråleterapi og konforme strålebehandlingsteknikker leveres sikkert med høj præcision til fokale levermetastaser, samtidig med at stråledosen til normal lever og tilstødende organer minimeres. For at opnå dette kræves præcis lokalisering af målet under behandlingen, hvilket nødvendiggør, at der tages højde for tumorbevægelse. SBRT-teknologien anvender en række teknikker til at imødekomme tumor- og åndedrætsbevægelser, herunder bevægelsesbegrænsende teknikker såsom rammer og abdominal kompression, samt bevægelseskompenserende teknikker såsom aktiv vejrtrækningskontrol og tumorsporing. De bevægelsesbegrænsende teknikker kan være svære for nogle patienter at modstå, hvilket begrænser disse patienters mulighed for at modtage behandling. De bevægelsesbegrænsende teknikker kan også nødvendiggøre brugen af ​​brede marginer. Rusthoven et al. fandt en brutto tumorvolumen (GTV) til planlægning af målvolumen (PTV) ekspansion på op til 15 mm nødvendig i kraniokaudal retning. Brede marginer kan resultere i bestråling af et betydeligt volumen af ​​normal lever, hvilket potentielt øger risikoen for strålingsinduceret skade. Nogle undersøgelser tyder på, at den bevægelseskompenserende tilgang til aktiv vejrtrækningskontrol kan hjælpe med at reducere de marginer, der kræves af bevægelsesbegrænsende tilgange, men Korreman et al. foreslår, at disse reduktioner kun kan anvendes ved brug af billedvejledning mellem og inden for sessioner.

CyberKnife robotradiokirurgi-systemet (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA), en avanceret platform til at levere SBRT, giver en terapeutisk løsning på dette problem ved kontinuerligt at spore tumoren under behandlingen, mens den tager højde for organbevægelser på grund af åndedrætsbevægelser ved hjælp af Synchrony respiratorisk sporing system (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA). Ved at bruge kontinuerlig tumorsporing kan marginudvidelse for at tage højde for bevægelsesusikkerhed reduceres, hvilket har potentialet til at gøre dette til en sikker og effektiv behandling. Den rammeløse karakter af CyberKnife og dets kontinuerlige billedstyringssystem eliminerer behovet for bevægelsesbegrænsende teknikker, der øger komforten og tilgængeligheden af ​​behandlingen for patienterne.