CyberKnife® per le metastasi epatiche del cancro colorettale

Il cancro del colon-retto è la quarta malattia maligna più comunemente diagnosticata al mondo, con una stima di 1.023.000 nuovi casi e 529.000 decessi ogni anno. Il fegato è il sito più frequente di diffusione metastatica del cancro del colon-retto, il 25% dei pazienti con cancro del colon-retto presenterà metastasi epatiche al momento della resezione iniziale del colon-retto e oltre il 50% dei pazienti con cancro del colon-retto svilupperà metastasi epatiche durante il decorso della malattia .

L'attuale standard di cura e l'unica potenziale terapia curativa per le metastasi epatiche del colon-retto è la resezione epatica delle lesioni metastatiche. La resezione chirurgica garantisce la sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con metastasi epatiche da carcinoma colorettale (CRC). In un rapporto di 1001 pazienti con carcinoma colorettale metastatico del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York, USA, la resezione chirurgica delle metastasi epatiche ha portato a tassi di sopravvivenza a 3 e 5 anni rispettivamente del 37% e del 22%. I progressi nell'imaging pre e intraoperatorio e nella chemioterapia negli ultimi anni hanno aumentato la sopravvivenza globale fino al 60% a 5 anni dalla resezione epatica. Tuttavia, l'80-90% delle metastasi epatiche non è resecabile al momento della diagnosi, di solito a causa della localizzazione del tumore, della multifocalità, della riserva epatica funzionale inadeguata o delle condizioni generali del paziente. Per quei pazienti che ospitano metastasi epatiche non resecabili, gli approcci terapeutici alternativi includono la chemioterapia neoadiuvante, la terapia di ablazione locale e la radioterapia stereotassica.

La recente disponibilità di agenti chemioterapici neoadiuvanti ha aumentato i tassi di risposta e raddoppiato il tempo di sopravvivenza globale mediano per il carcinoma colorettale metastatico da 10 a 20 mesi. Studi recenti hanno dimostrato che la terapia neoadiuvante consente al 12,5% dei pazienti con metastasi epatiche del CRC non resecabili di essere significativamente downstage e idonei alla resezione epatica.

Per le metastasi epatiche CRC non resecabili, le terapie ablative locali sono ampiamente applicate. Il trattamento ablativo locale si riferisce a una varietà di tecniche di intervento che mirano specificamente ai tumori per distruggerli direttamente. Sono stati sviluppati numerosi metodi di ablazione tra cui la crioablazione, l'iniezione percutanea di etanolo, l'ablazione con radiofrequenza (RFA) e la radioterapia stereotassica. Il trattamento ablativo locale non basato su radiazioni più ampiamente utilizzato è RFA che induce l'ablazione termica facendo passare corrente alternata ad alta frequenza attraverso il tumore utilizzando elettrodi posizionati all'interno del tumore e del tessuto circostante. La RFA può essere applicata per via percutanea sotto guida ultrasonica o direttamente durante la laparoscopia o laparotomia aperta. Tassi di recidiva locale del 44,4% a 18 mesi sono stati riportati da Solbiati et al. per metastasi epatiche CRC con un diametro mediano di 2,6 cm. Per i tumori superiori a 4 cm il tasso di recidiva locale è stato del 68%. RFA ha un tasso di sopravvivenza globale a 3 anni del 28-46% e un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 25%. Tuttavia, i pazienti con scompenso epatico avanzato, tumori di grandi dimensioni (da 3 a 5 cm) o tumori multifocali sono generalmente considerati candidati scarsi per RFA.

La radioterapia convenzionale si è dimostrata utile per la palliazione del dolore capsulare epatico, ma storicamente ha svolto un ruolo minore nel trattamento di pazienti con metastasi epatiche non resecabili. Ciò può essere attribuito principalmente alla bassa tolleranza dell'intero fegato alle radiazioni. Si pensava che il fegato fosse un organo relativamente radiosensibile e con l'irradiazione dell'intero fegato era difficile raggiungere le dosi di radiazioni necessarie per sradicare i tumori grossolani senza causare malattie epatiche indotte da radiazioni. L'irradiazione parziale del fegato ha mostrato qualche promessa. Limitando l'irradiazione a solo un terzo del fegato attraverso tecniche di radioterapia conformazionale tridimensionale (3D), inclusa la radioterapia a intensità modulata (IMRT), diversi studi hanno dimostrato che l'irradiazione parziale del fegato è sicura con dosi fino a 50-72,6 Gy. Tuttavia, un ulteriore aumento della dose con le tecniche di radioterapia convenzionali rischia di causare lesioni agli organi addominali adiacenti.

La radioterapia stereotassica corporea (SBRT) è emersa come un nuovo approccio per l'ablazione locale delle metastasi epatiche. SBRT fornisce una distribuzione di isodose conforme con un gradiente di dose di radiazioni ripido che consente di erogare in modo sicuro con alta precisione dosi di radiazioni molto più elevate rispetto alla radioterapia convenzionale e alle tecniche di radioterapia conformazionale alle metastasi epatiche focali, riducendo al minimo la dose di radiazioni al fegato normale e agli organi adiacenti. Per raggiungere questo obiettivo, è necessaria una localizzazione precisa del bersaglio durante il trattamento, che richiede la contabilizzazione del movimento del tumore. La tecnologia SBRT utilizza una serie di tecniche per adattarsi al tumore e al movimento respiratorio, comprese tecniche restrittive del movimento come telai e compressione addominale, nonché tecniche di compensazione del movimento come il controllo attivo della respirazione e il tracciamento del tumore. Le tecniche di restrizione del movimento possono essere difficili da sopportare per alcuni pazienti, limitando la possibilità di ricevere cure. Le tecniche di restrizione del movimento possono anche richiedere l'uso di ampi margini. Rustoven et al. trovato un volume tumorale lordo (GTV) per pianificare l'espansione del volume target (PTV) fino a 15 mm necessaria nella direzione craniocaudale. Ampi margini possono comportare l'irradiazione di un volume sostanziale di fegato normale, aumentando potenzialmente il rischio di lesioni indotte dalle radiazioni. Alcuni studi suggeriscono che l'approccio di compensazione del movimento del controllo attivo della respirazione può aiutare a ridurre i margini richiesti dagli approcci restrittivi del movimento, tuttavia, Korreman et al. suggeriscono che tali riduzioni potrebbero essere applicabili solo con l'uso della guida per immagini tra e all'interno delle sessioni.

Il sistema di radiochirurgia robotica CyberKnife (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA), una piattaforma avanzata per fornire SBRT, fornisce una soluzione terapeutica a questo problema monitorando continuamente il tumore durante il trattamento mentre tiene conto del movimento degli organi dovuto al movimento respiratorio, utilizzando il monitoraggio respiratorio Synchrony (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA). Utilizzando il monitoraggio continuo del tumore, l'espansione del margine per tenere conto dell'incertezza del movimento può essere ridotta, avendo il potenziale per rendere questo trattamento sicuro ed efficace. La natura senza cornice di CyberKnife e il suo sistema di guida continua delle immagini eliminano la necessità di tecniche di limitazione del movimento, aumentando il comfort e la disponibilità del trattamento per i pazienti.