CyberKnife® for levermetastaser fra tykktarmskreft

Kolorektal kreft er den fjerde oftest diagnostiserte ondartede sykdommen på verdensbasis, med anslagsvis 1 023 000 nye tilfeller og 529 000 dødsfall hvert år. Leveren er det hyppigste stedet for metastatisk spredning fra tykktarmskreft, 25 % av kolorektal kreftpasienter vil ha levermetastaser ved første kolorektal reseksjon og mer enn 50 % av kolorektal kreftpasienter vil utvikle levermetastaser i løpet av sykdommen. .

Den nåværende standarden for omsorg og eneste potensielle kurativ terapi for kolorektale levermetastaser er leverreseksjon av de metastatiske lesjonene. Kirurgisk reseksjon gir langtidsoverlevelse hos pasienter med kolorektalt karsinom (CRC) levermetastaser. I en rapport av 1001 pasienter med metastatisk kolorektal kreft fra Memorial Sloan-Kettering Cancer Center i NY, USA, resulterte kirurgisk reseksjon av levermetastaser i 3- og 5-års overlevelse på henholdsvis 37 % og 22 %. Fremskritt innen pre- og intraoperativ bildediagnostikk og kjemoterapi de siste årene har økt total overlevelse med opptil 60 % 5 år etter leverreseksjon. Imidlertid er 80-90 % av levermetastaser uoperable ved diagnosetidspunktet, vanligvis på grunn av tumorlokalisering, multifokalitet, utilstrekkelig funksjonell leverreserve eller pasientens generelle tilstand. For de pasientene som har uoperable levermetastaser, inkluderer alternative behandlingsmetoder neoadjuvant kjemoterapi, lokal ablasjonsterapi og stereotaktisk strålebehandling.

Den nylige tilgjengeligheten av neoadjuvante kjemoterapeutiske midler har økt responsratene og doblet median total overlevelsestid for metastatisk kolorektal kreft fra 10 til 20 måneder. Nyere studier har vist at neoadjuvant terapi gjør at 12,5 % av pasientene med ikke-operable CRC-levermetastaser kan bli betydelig nedtrappet og kvalifisert for leverreseksjon.

For ikke-opererbare CRC-levermetastaser, er lokale ablative terapier mye brukt. Lokal ablativ behandling refererer til en rekke intervensjonsteknikker som spesifikt retter seg mot svulster for å direkte ødelegge dem. Tallrike metoder for ablasjon er utviklet, inkludert kryoablasjon, perkutan etanolinjeksjon, radiofrekvensablasjon (RFA) og stereotaktisk strålebehandling. Den mest brukte ikke-strålingsbaserte lokale ablative behandlingen er RFA som induserer termisk ablasjon ved å føre høyfrekvent vekselstrøm gjennom svulsten ved å bruke elektroder som er plassert inne i svulsten og omgivende vev. RFA kan påføres perkutant under ultralydveiledning eller direkte under laparoskopi eller åpen laparotomi. Lokale tilbakefallsrater på 44,4 % etter 18 måneder ble rapportert av Solbiati et al. for CRC-levermetastaser med en median diameter på 2,6 cm. For svulster større enn 4 cm var den lokale residivraten 68 %. RFA har en samlet 3-års overlevelsesrate på 28-46% og en 5-års overlevelsesrate på 25%. Imidlertid anses pasienter med avansert leverdekompensasjon, store svulster (3 til 5 cm) eller multifokale svulster generelt som dårlige kandidater for RFA.

Konvensjonell strålebehandling har vist seg nyttig for lindring av leverkapselsmerter, men historisk har den spilt en mindre rolle i behandlingen av pasienter med ikke-operable levermetastaser. Dette kan hovedsakelig tilskrives hele leverens lave toleranse for stråling. Leveren ble antatt å være et relativt strålefølsomt organ, og med helleverbestråling var det vanskelig å oppnå de stråledosene som var nødvendige for å utrydde grove svulster uten å forårsake strålingsindusert leversykdom. Delvis leverbestråling har vist noe lovende. Ved å begrense bestrålingen til bare en tredjedel av leveren gjennom tredimensjonale (3D) konforme strålebehandlingsteknikker, inkludert intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT), har flere studier vist at delvis leverbestråling er trygt med doser opp til 50-72,6 Gy. Ytterligere doseøkning med konvensjonelle strålebehandlingsteknikker risikerer imidlertid skade på tilstøtende abdominale organer.

Stereotaktisk kroppsstrålingsterapi (SBRT) har dukket opp som en ny tilnærming for lokal ablasjon av levermetastaser. SBRT gir en konform isodosefordeling med en bratt stråledosegradient som tillater at mye høyere stråledoser enn konvensjonell stråleterapi og konforme strålebehandlingsteknikker leveres trygt med høy presisjon til fokale levermetastaser samtidig som stråledosen til normal lever og tilstøtende organer minimeres. For å oppnå dette kreves presis lokalisering av målet under behandling, noe som nødvendiggjør at man tar hensyn til tumorbevegelse. SBRT-teknologien bruker en rekke teknikker for å imøtekomme tumor- og respirasjonsbevegelser, inkludert bevegelsesbegrensende teknikker som rammer og abdominal kompresjon, samt bevegelseskompenserende teknikker som aktiv pustekontroll og tumorsporing. De bevegelsesbegrensende teknikkene kan være vanskelige for noen pasienter å motstå, noe som begrenser disse pasientene fra å kunne motta behandling. De bevegelsesbegrensende teknikkene kan også nødvendiggjøre bruk av brede marginer. Rusthoven et al. fant et brutto tumorvolum (GTV) til planleggingsmålvolum (PTV) ekspansjon på opptil 15 mm nødvendig i kraniokaudal retning. Store marginer kan resultere i bestråling av et betydelig volum av normal lever, noe som potensielt øker risikoen for strålingsindusert skade. Noen studier antyder at den bevegelseskompenserende tilnærmingen til aktiv pustekontroll kan hjelpe til med å redusere marginene som kreves av bevegelsesbegrensende tilnærminger, men Korreman et al. foreslår at disse reduksjonene bare kan gjelde ved bruk av bildeveiledning mellom og innenfor økter.

CyberKnife robotradiokirurgi-systemet (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA), en avansert plattform for å levere SBRT, gir en terapeutisk løsning på dette problemet ved kontinuerlig å spore svulsten under behandling mens den tar hensyn til organbevegelser på grunn av åndedrettsbevegelser, ved å bruke Synchrony respiratorisk sporing system (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA). Ved å bruke kontinuerlig tumorsporing kan marginutvidelse for å ta høyde for bevegelsesusikkerhet reduseres, noe som har potensial til å gjøre dette til en sikker og effektiv behandling. Den rammeløse naturen til CyberKnife og dets kontinuerlige bildeveiledningssystem eliminerer behovet for bevegelsesbegrensningsteknikker som øker komforten og tilgjengeligheten til behandlingen for pasienter.