CyberKnife® do przerzutów raka jelita grubego do wątroby

Rak jelita grubego jest czwartą najczęściej diagnozowaną chorobą nowotworową na świecie, z szacunkową liczbą 1 023 000 nowych przypadków i 529 000 zgonów rocznie. Wątroba jest najczęstszym miejscem rozprzestrzeniania się przerzutów z raka jelita grubego, 25% pacjentów z rakiem jelita grubego będzie miało przerzuty do wątroby w czasie wstępnej resekcji jelita grubego, a ponad 50% pacjentów z rakiem jelita grubego rozwinie przerzuty do wątroby w trakcie choroby .

Obecnym standardem postępowania i jedyną potencjalną metodą leczenia przerzutów do wątroby w jelicie grubym i odbytnicy jest resekcja zmian przerzutowych w wątrobie. Resekcja chirurgiczna zapewnia długotrwałe przeżycie u pacjentów z przerzutami raka jelita grubego do wątroby. W raporcie dotyczącym 1001 pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w NY, USA, chirurgiczna resekcja przerzutów do wątroby dała 3- i 5-letnie przeżycie odpowiednio 37% i 22%. Postępy w obrazowaniu przed- i śródoperacyjnym oraz chemioterapii poczynione w ostatnich latach zwiększyły przeżycie całkowite do 60% po 5 latach od resekcji wątroby. Jednak 80-90% przerzutów do wątroby jest nieoperacyjnych w momencie rozpoznania, zwykle z powodu lokalizacji guza, wieloogniskowości, niewystarczającej czynnościowej rezerwy wątrobowej lub ogólnego stanu chorego. W przypadku tych pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami do wątroby alternatywne metody leczenia obejmują chemioterapię neoadjuwantową, miejscową terapię ablacyjną i radioterapię stereotaktyczną.

Niedawna dostępność neoadiuwantowych środków chemioterapeutycznych zwiększyła odsetek odpowiedzi i podwoiła medianę całkowitego czasu przeżycia dla przerzutowego raka jelita grubego z 10 do 20 miesięcy. Niedawne badania wykazały, że terapia neoadjuwantowa pozwala na znaczne obniżenie stopnia zaawansowania i kwalifikację do resekcji wątroby u 12,5% pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami CRC do wątroby.

W przypadku nieoperacyjnych przerzutów CRC do wątroby powszechnie stosuje się miejscowe terapie ablacyjne. Miejscowe leczenie ablacyjne odnosi się do różnych technik interwencyjnych, które są ukierunkowane na guzy w celu ich bezpośredniego zniszczenia. Opracowano wiele metod ablacji, w tym krioablację, przezskórne wstrzykiwanie etanolu, ablację prądem o częstotliwości radiowej (RFA) i radioterapię stereotaktyczną. Najszerzej stosowanym miejscowym leczeniem ablacyjnym nieopartym na promieniowaniu jest RFA, które indukuje ablację termiczną poprzez przepuszczanie prądu przemiennego o wysokiej częstotliwości przez guz z wykorzystaniem elektrod umieszczonych w guzie i otaczającej tkance. RFA można podawać przezskórnie pod kontrolą ultradźwięków lub bezpośrednio podczas laparoskopii lub otwartej laparotomii. Miejscowe wskaźniki nawrotów wynoszące 44,4% po 18 miesiącach zostały zgłoszone przez Solbiati i in. dla przerzutów CRC do wątroby o medianie średnicy 2,6 cm. W przypadku guzów większych niż 4 cm odsetek nawrotów miejscowych wynosił 68%. RFA ma ogólny 3-letni wskaźnik przeżycia na poziomie 28-46% i 5-letni wskaźnik przeżycia na poziomie 25%. Jednak pacjenci z zaawansowaną dekompensacją czynności wątroby, dużymi guzami (3 do 5 cm) lub guzami wieloogniskowymi są ogólnie uważani za słabych kandydatów do RFA.

Wykazano, że konwencjonalna radioterapia jest przydatna w łagodzeniu bólu torebki wątroby, ale historycznie odgrywała mniejszą rolę w leczeniu pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami do wątroby. Można to przypisać głównie niskiej tolerancji całej wątroby na promieniowanie. Uważano, że wątroba jest narządem stosunkowo wrażliwym na promieniowanie, a przy napromieniowaniu całej wątroby trudno było osiągnąć dawki promieniowania niezbędne do wyeliminowania dużych guzów bez wywoływania choroby wątroby wywołanej promieniowaniem. Częściowe napromieniowanie wątroby jest obiecujące. Ograniczając napromienianie tylko do jednej trzeciej wątroby za pomocą trójwymiarowych (3D) konformalnych technik radioterapii, w tym radioterapii z modulacją intensywności (IMRT), kilka badań wykazało, że częściowe napromienianie wątroby jest bezpieczne przy dawkach do 50-72,6 Gy. Jednak dalsze zwiększanie dawki za pomocą konwencjonalnych technik radioterapii grozi uszkodzeniem sąsiednich narządów jamy brzusznej.

Stereotaktyczna radioterapia ciała (SBRT) pojawiła się jako nowe podejście do miejscowej ablacji przerzutów do wątroby. SBRT zapewnia konforemny rozkład izodoz ze stromym gradientem dawki promieniowania, co pozwala na bezpieczne i precyzyjne dostarczanie znacznie wyższych dawek promieniowania niż konwencjonalna radioterapia i konformalne techniki radioterapii do ogniskowych przerzutów w wątrobie, przy jednoczesnej minimalizacji dawki promieniowania na zdrową wątrobę i sąsiednie narządy. Aby to osiągnąć, wymagana jest precyzyjna lokalizacja celu podczas leczenia, co wymaga uwzględnienia ruchu guza. Technologia SBRT wykorzystuje szereg technik, aby dostosować się do ruchu guza i ruchu oddechowego, w tym techniki ograniczające ruch, takie jak ramy i kompresja brzucha, a także techniki kompensacji ruchu, takie jak aktywna kontrola oddychania i śledzenie guza. Techniki ograniczające ruch mogą być trudne do wytrzymania dla niektórych pacjentów, co ogranicza możliwość leczenia tych pacjentów. Techniki ograniczające ruch mogą również wymagać stosowania szerokich marginesów. Rusthoven i in. stwierdzili, że całkowita objętość guza (GTV) do planowania docelowej objętości (PTV) ekspansji do 15 mm jest konieczna w kierunku czaszkowo-ogonowym. Szerokie marginesy mogą skutkować napromieniowaniem znacznej objętości prawidłowej wątroby, potencjalnie zwiększając ryzyko urazu wywołanego promieniowaniem. Niektóre badania sugerują, że aktywna kontrola oddychania z kompensacją ruchu może pomóc w zmniejszeniu marginesów wymaganych przez podejścia ograniczające ruch, jednak Korreman i in. sugerują, że te redukcje mogą mieć zastosowanie tylko przy użyciu wskazówek obrazowych między sesjami iw ich trakcie.

Zrobotyzowany system radiochirurgiczny CyberKnife (Accuray Incorporated, Sunnyvale, Kalifornia), zaawansowana platforma do dostarczania SBRT, zapewnia terapeutyczne rozwiązanie tego problemu poprzez ciągłe śledzenie guza podczas leczenia, podczas gdy odpowiada on za ruch narządów spowodowany ruchami oddechowymi, przy użyciu śledzenia oddechu Synchrony systemu (Accuray Incorporated, Sunnyvale, Kalifornia). Wykorzystując ciągłe śledzenie guza, można zmniejszyć rozszerzenie marginesu w celu uwzględnienia niepewności ruchu, co może uczynić to leczenie bezpiecznym i skutecznym. Bezramkowy charakter CyberKnife i jego ciągły system prowadzenia obrazu eliminuje potrzebę stosowania technik ograniczających ruch, zwiększając komfort i dostępność leczenia dla pacjentów.