Tulevaisuuden tutkimus Clostridium Difficilesta lapsilla, joille tehdään kolonoskopia (c diff)

Clostridium difficile (CD) on grampositiivinen, itiöitä muodostava anaerobinen basilli, joka ei ole normaali ruoansulatuskanavan kommensaali. Sitä kutsuttiin alun perin "vaikeaksi klostridiumiksi", koska sitä oli vaikea eristää ja kasvattaa elatusaineessa. CD voi esiintyä itiö- ja vegetatiivisessa muodossa. Paksusuolen ulkopuolella se säilyy itiömuodossa, joka kestää lämpöä, happoa ja antibiootteja. Paksusuolissa CD esiintyy vegetatiivisessa, toksiineja tuottavassa muodossa ja on herkkä antibiooteille. CD on laajalti levinnyt ja tartunta saadaan uloste-oraalista reittiä ihmisestä toiseen, vaikka organismia voidaan viljellä wc-tiloista, vuodealtaista, lattioista, puhelimista, sairaalahenkilöstön kengistä ja muista tavaroista. CD tunnistetaan useimmiten lääketieteellisistä laitoksista saaduksi sairaudeksi, mutta kuvataan myös yhteisöstä hankittua CD:tä (CACD). CD-infektio liittyy positiivisesti antibioottien ja mahahappoa vähentävien aineiden käyttöön. CD-infektio on kuvattu potilailla, joilla on tulehduksellinen suolistosairaus, ja se liittyy merkittävästi heidän sairaalahoidon tarpeeseensa. Tulehduksellisen suolistosairauden ja CD:n vuoksi sairaalahoitoon joutuvilla on korkeampi kuolleisuus ja pidempi sairaalahoitojakso kuin potilailla, joilla on tulehduksellinen suolistosairaus, mutta ei CD-infektiota.

CD on vakava ongelma aikuisten keskuudessa. Lasten CD:stä tiedetään vähemmän. Vaikka CD tunnistettiin ensimmäisen kerran vastasyntyneillä, sitä ei pidetä taudinaiheuttajana alle vuoden ikäisillä lapsilla. Vanhemmilla lapsilla CD aiheuttaa erilaisia ​​sairauksia, jotka ovat samankaltaisia ​​kuin aikuisilla, mutta harvemmin ja vähemmän vakavimmin. Lasten CD-taudin epidemiologiaa ei ole tutkittu laajasti tai systemaattisesti. Kuitenkin suoliston kolonisaatiota esiintyy 5 %:lla kaikista yli 2-vuotiaista lapsista. Äskettäin tutkijat havaitsivat, että paksusuolen aspiratit olivat positiivisia CD-toksiinin suhteen lapsilta kolonoskopian aikana ja joilla ei epäilty CD:tä.

Takautuva kaaviokatsaus lapsista, joille tehtiin kolonoskopia 1.9.2006–30.8.2008, tunnisti 41 (17 %) CD-positiivista paksusuolen aspiraatiota. CD-positiivisten ja -negatiivisten potilaiden välillä ei ollut eroa, paitsi vatsakipu ja painonlasku yhdessä esiintyivät merkitsevästi useammin CD-positiivisessa ryhmässä. Huomattavasti enemmän CD-positiivisia potilaita (p = 0,01) käytti H2RA:ta kuukauden sisällä kolonoskopiasta. Liian harvat potilaskartat sisälsivät tietoa antibioottien käytöstä sen määrittämiseksi, oliko yhteyttä CD:hen. CD-positiivisista potilaista 5 katosi seurantaan, 36 sai hoitoa ja kaikilla paitsi yhtä potilasta oireet hävisivät. Tutkijat päättelivät, että CD-infektio, joka todennäköisesti on saatu yhteisöstä, on yleinen kolonoskopiaan joutuvilla lapsilla, eikä oireita voida käyttää erottelemaan, ketkä lapset ovat CD-positiivisia.

Tutkijat viljelivät myös naisten ja lasten sairaalan potilaiden hoitopaikkoja, eivätkä löytäneet CD-kontaminaatiota kolonoskopeista, lääketieteellisistä alueista tai tarvikkeista. Paksusuolen aspiraatit saatiin 73 %:sta kolonoskopioista.

Tässä takautuvassa kaaviokatsauksessa oli useita heikkouksia. Tärkein heikkous on se, että tutkimuksen suunnittelu ei antanut meille mahdollisuutta erottaa suoliston kolonisaatiota, jota esiintyy 5 %:lla kaikista yli 2-vuotiaista lapsista (15), tai infektiota. Tutkimus ei antanut mahdollisuutta arvioida, oliko hoidolla merkittävää vaikutusta lasten oireisiin, koska kontrolliryhmää ei ollut. Tutkijat käsittelevät näitä heikkouksia tässä tulevaisuudentutkimuksessa.

d. Kokeellinen tai tutkimussuunnittelu: i. Lyhyesti: Kaksoissokkoutettu crossover-tutkimus kontrollihaaralla. ii. Yksityiskohtaiset tiedot: Potilaat, joille tehdään kolonoskopia, seulotaan ensimmäisen rekrytoinnin yhteydessä poissulkemiskriteerien varalta. Endoskopian yhteydessä kerätään ulosteen aspiraattiviljelmä (rutiini). Endoskopian yhteydessä potilaille suoritetaan toinen poissulkemiskriteerikierros visuaalisten löydösten perusteella. Potilaat, joilla on CD (+) uloste imemällä, satunnaistetaan toiseen kahdesta hoitohaarasta (varhainen, viivästynyt). Lisäksi seurataan myös CD:n (-) ikähakukontrollien kolmatta haaraa.

e. Näytteen koko i. Teholaskenta, jonka on suorittanut Chang-Xing Ma PhD. 1 pisteen oireiden paranemisen perusteella ryhmien välillä kipuasteikolla. Rekrytoimalla 25 potilasta kuhunkin näyteryhmään ja olettaen 30 %:n keskeyttämisprosentin, lopulliset ryhmäotokset 17 ja 17 saavuttavat 80,7 %:n tehon havaita ero 1,0 kahden ryhmän keskiarvon välillä arvioiduilla ryhmän keskihajonnan ollessa 1,0 ja 1,0 ja merkitsevyystaso (alfa) 0,05000 käyttämällä kaksipuolista kaksiotosta t-testiä.

ii. Retrospektiivisen katsauksen tietojen perusteella tutkijat tietävät, että tässä populaatiossa on paljon vaihtelua ja odottavat 1-2 potilasta kuukaudessa.

f. Kiinnostavat muuttujat i. Subjektiivinen: pahoinvointi, turvotus, ii. Tavoite: kipu, ulosteiden tiheys, ulosteen konsistenssi, oksentelu, painonpudotus, antibioottien käyttö, hapon suppression käyttö iii. Biokemiallinen: ulosteen glutamaattidehydrogenaasi, laktoferriini, CD-viljelmä, CD-toksiini

g. Täydennys i. Rekrytointiaika: 18 kuukautta ii. Hoidon päättyminen rekrytoinnin jälkeen: 1 kuukausi iii. Tietojen analysointi: 1 kuukausi iv. Arvioitu kokonaiskesto: 2 vuotta

B. Tutkijajoukon ominaisuudet

1. Sukupuoli Mies Nainen
2. Ikä: yli 7 vuotta alle 21 vuotta
3. Rotu ja etninen alkuperä: Mikä tahansa
4. Sisällyttämiskriteerit:

i. Mikä tahansa sukupuoli ii. Mikä tahansa kilpailu iii. Ikä 7-21 v. iv. Yli 21 kg v. Pystyy nielemään pillereitä esim. Poissulkemiskriteerit (seulontahetkellä): i. huomattava vatsan arkuus ja turvotus sekä vähäinen ripuli ii. aiempi tulehduksellinen suolistosairaus iii. kuume iv. systeeminen toksisuus v. allergia metronidatsolille vi. lyhyen suolen oireyhtymä vii. suolen resektiohistoria viii. aiempi vatsan leikkaus (lukuun ottamatta umpilisäkkeen tai kolekystektomiaa) ix. hirschsprungs-taudin historia x. aktiivinen raskaus xi. kyvyttömyys osallistua puhelinkyselyihin xii. kyvyttömyys ylläpitää aikataulun mukaista klinikan seurantaa xiii. veriset ulosteet seulonnan aikana f. Poissulkemiskriteerit (kolonoskopian aikana) i. Visuaaliset todisteet pseudokalvoista ii. Näkyviä haavaumia iii. Limakalvojen mureneminen iv. Mayo-pisteet yli 4 v. Halkeamia/fisteleitä

g. Haavoittuvat kohteet – Kroonisen vatsakivun vaikutusten on todettu olevan suuri esiintyvyys, voimakas terveydenhuoltokäyttö ja huomattavia rajoituksia lasten ja nuorten jokapäiväisessä elämässä (16, 17). Tämän sairauden aiheuttaman taakan vuoksi on järkevää tutkia tätä haavoittuvaa väestöä sen määrittämiseksi, onko olemassa biologista laukaisinta, ja jos se on olemassa, kuinka tätä laukaisinta voidaan seurata ja hoitaa. Tämän väestön suojelemiseksi tässä tutkimuksessa kaikilta alle 18-vuotiailta osallistuvilta potilailta vaaditaan sekä vanhempien suostumus että osallistujan suostumus. Yli 18-vuotiailta potilailta vaaditaan dokumentoitu suostumus. Projektiin osallistuminen on vapaaehtoista ja osallistumislupa voidaan peruuttaa milloin tahansa ilman riskiä, ​​että hyväksytty hoitotaso muuttuu. Kaikki testit ja toimenpiteet ovat ei-invasiivisia, ja rahallinen palkkio opintojen suorittamisesta riittää korvaamaan aika- ja matkakulut, jotta se ei aiheuta taloudellista taakkaa perheelle, lisäksi rahat eivät ole niin suuria, että ne rohkaisevat osallistumaan rahallisen voiton vuoksi.

C. Menetelmät ja menettelyt

a. Rekrytointi- ja ilmoittautumismenetelmät i. Potilaat rekrytoidaan lastentautien osastolta, ruoansulatuskanavan sairauksista ja ravitsemuskeskuksesta. Kiinnostava potilaspopulaatio ei edellytä potilaiden rekrytointia normaalin toiminta-alueen ulkopuolelta ii. Ilmoittautuminen tulee olemaan vapaaehtoista. Tukikelpoiset potilaat seulotaan klinikalla käynnin yhteydessä ja heille tarjotaan mahdollisuus osallistua tutkimukseen, kunnes rutiiniseulonnan tulokset saadaan.

iii. Potilaat, jotka täyttävät osallistumis-/poissulkemiskriteerit alkuperäisen seulonnan lopussa ja ovat itse tunnistaneet olevansa kiinnostuneita osallistumisesta, saavat mahdollisuuden osallistua tutkimukseen.

b. Yksityisyyden suoja i. Katso osan C osat e ja f.

c. Tutkimusasetus i. Buffalon naisten ja lasten sairaala ja siihen liittyvät klinikat

d. Yhteenveto tutkimussuunnittelusta i. Katso osan A osa d.

e. Satunnaistaminen i. Ryhmätehtävä määrätään kolonoskopian ii aikana. Niille potilaille, joille on määrätty terapeuttinen interventio, tehdään ryhmämääräys iii. Chang-Xang Ma, PhD, loi satunnaisen ryhmätehtäväluettelon potilaiden ilmoittautumisnumeron mukaan

f. HIPAA i. Potilaiden tietoisen suostumuslomakkeen (katso hakemuksen kohta 6) mukana tulee erillinen asiakirja, joka sisältää sairausvakuutuksen siirrettävyys- ja tilivelvollisuuslain (HIPAA) mukaisen sanamuodon, jolla potilaat/vanhemmat/laillinen huoltaja valtuuttavat suojattujen tietojensa käytön ja paljastamisen. Terveystiedot tutkijalta ja henkilöiltä, ​​jotka tarvitsevat näitä tietoja tutkimuksen tarkoituksiin.

Kirjallisessa tietoisessa suostumuksessa selitetään, että tietojen varmentamista varten tutkimushenkilöstö, sääntelyviranomainen tai IRB voi vaatia suoran pääsyn tutkimukseen liittyviin sairaala- tai käytännön asiakirjoihin, mukaan lukien potilaiden sairaushistoria.

g. Tietojen säilytys ja luottamuksellisuus i. Kaikki tutkimustiedot säilytetään turvallisesti Digestive Disease and Nutrition Centerissä, joka sijaitsee osoitteessa 219 Bryant Street ii. Kaikki sähköiset tiedot on suojattu Cerner Powerchartissa, jota Kaleida Health valvoo

h. Maksut/korvaukset i. Potilaille maksetaan 60,00 dollarin korvaus tutkimuksen päätyttyä

i. Tietojen analysointisuunnitelma i. Tilastollisen analyysin suorittaa ammatillinen tilastotieteilijä Chang-Xang Ma, PhD, Buffalon yliopistossa, Buffalossa, NY. Käsittelyn 1 ja käsittelyn 2 ryhmien vertailut suoritetaan SAS:n tilastollisella ohjelmistolla käyttäen chi-neliötä, Fisherin eksakteja testejä, t-testiä ja monimuuttujaanalyysiä, kuten on osoitettu.

D. Tutkimukseen osallistumisen riskit ja mahdolliset hyödyt a. Kohteen riski i. Alkuperäisen kolonoskopian koehenkilöille aiheutuva riski ei ole suurempi kuin tavallinen riski. Kodin ulosteiden keräämiseen liittyvä mahdollinen riski sisältää ruoan saastumisen ja ulosteen leviämisen, jos käsien pesua ei suoriteta.

b. Aiheen mahdollinen hyöty i. Potilaiden mahdollinen hyöty on vatsakipu-oireiden häviäminen

E. Ilmoitettu suostumusprosessi (suostumus/lupa/suostumus)

a. Päätutkija varmistaa, että potilaan vanhemmalle/huoltajalle annetaan täydelliset ja riittävät suulliset ja kirjalliset tiedot tutkimuksen luonteesta, tarkoituksesta, mahdollisista riskeistä ja hyödyistä. Koska kaikki potilaat ovat vanhempia kuin suostumusiän, suostumus hankitaan kaikille tutkimukseen osallistuville lapsille. Potilaille ja potilaan vanhemmalle/huoltajalle annetaan mahdollisuus esittää kysymyksiä ja annetaan aikaa pohtia annettuja tietoja.

Potilaan/huoltajan allekirjoitettu ja päivätty tietoinen suostumus sekä potilaan suostumus hankitaan ennen minkään tutkimuksen tai tutkimuksen suorittamista.