Prospektiv undersøgelse af Clostridium Difficile hos børn, der gennemgår koloskopi (c diff)

Clostridium difficile (CD) er en grampositiv, sporedannende anaerob bacille, der ikke er en normal kommensal af mave-tarmkanalen. Det blev oprindeligt kaldt "svært clostridium", fordi det var svært at isolere og vokse på dyrkningsmedier. CD kan eksistere i spore og vegetative former. Uden for tyktarmen overlever den i en sporeform, der er modstandsdygtig over for varme, syre og antibiotika. I tyktarmen findes CD i den vegetative, toksinproducerende form og er modtagelig for antibiotika. CD er vidt udbredt, og infektion erhverves gennem den fækal-orale vej fra person til person kontakt, selvom organismen kan dyrkes fra toiletter, sengepander, gulve, telefoner, sko fra hospitalspersonale og andre genstande. CD er oftest identificeret som en sygdom erhvervet fra medicinske faciliteter, men community-acquired CD (CACD) er også beskrevet. CD-infektion er positivt forbundet med brugen af ​​antibiotika og mavesyreundertrykkende midler. CD-infektion er beskrevet hos patienter, der har inflammatorisk tarmsygdom og er signifikant forbundet med deres behov for indlæggelse. De, der er indlagt på grund af inflammatorisk tarmsygdom og CD har højere dødelighed og længere hospitalsophold end patienter med inflammatorisk tarmsygdom, men ingen CD-infektion.

CD er et alvorligt problem blandt voksne. Man ved mindre om CD hos børn. Selvom CD først blev identificeret hos nyfødte, betragtes det ikke som et patogen hos børn under et år. Hos ældre børn forårsager CD et spektrum af sygdomme svarende til det, der ses hos voksne, men med en lavere hastighed og med mindre alvorlighed. Epidemiologien af ​​CD hos børn er ikke blevet undersøgt grundigt eller på en systematisk måde. Tarmkolonisering forekommer dog hos 5 % af alle børn ældre end 2 år. For nylig fandt efterforskerne colonaspirater positive for CD-toksin fra børn på tidspunktet for deres koloskopier, og hos hvem der ikke var mistanke om CD.

Vores retrospektive diagramgennemgang af børn, der gennemgår koloskopi fra 9/1/2006 til 30/8/2008, identificerede 41 (17 %) CD-positive colonaspirater. Der var ingen forskel mellem CD-positive og negative patienter, bortset fra at mavesmerter og vægttab sammen forekom signifikant oftere i den CD-positive gruppe. Signifikant flere CD-positive patienter (p = 0,01) brugte en H2RA inden for en måned efter koloskopi. For få patientskemaer indeholdt information om antibiotikabrug til at afgøre, om der eksisterede et forhold til CD. Af de CD-positive patienter gik 5 tabt til opfølgning, 36 blev behandlet, og alle undtagen 1 patient havde løst symptomer. Efterforskerne konkluderede, at CD-infektion, sandsynligvis erhvervet i samfundet, er almindelig hos børn, der gennemgår en koloskopi, og symptomer kan ikke bruges til at skelne mellem, hvilke børn der vil være positive for CD.

Efterforskerne dyrkede også patientplejesteder på Kvinde- og Børnehospitalet og fandt ingen CD-kontamination af koloskoper, medicinske områder eller forsyninger blev identificeret. Colonaspirater blev opnået fra 73 % af koloskopierne.

Denne retrospektive diagramgennemgang havde flere svagheder. Den vigtigste svaghed er, at undersøgelsesdesignet ikke tillod os at skelne mellem tarmkolonisering, der forekommer hos 5 % af alle børn (15) ældre end 2 år eller infektion. Undersøgelsen tillod ikke en vurdering af, om behandlingen havde en signifikant effekt på de symptomer, som børnene præsenterede for, fordi der ikke var nogen kontrolgruppe. Efterforskerne adresserer disse svagheder i denne prospektive undersøgelse.

d. Eksperimentelt eller undersøgelsesdesign: i. Kort: Dobbeltblind crossover-undersøgelse med en kontrolarm. ii. Detaljeret: Patienter, der gennemgår koloskopi, vil blive screenet på tidspunktet for den første rekruttering for eksklusionskriterier. På tidspunktet for endoskopi vil en afføringsaspiratkultur (rutine) blive indsamlet. På tidspunktet for endoskopi vil patienter blive udsat for en anden runde af eksklusionskriterier baseret på visuelle fund. Patienter med CD (+) afføring ved aspirat vil blive randomiseret i en af ​​to behandlingsarme (tidlig, forsinkelse). Derudover vil en tredje arm af CD (-) alder match kontroller også blive fulgt.

e. Prøvestørrelse i. En effektberegning udført af Chang-Xing Ma PhD. baseret på en forbedring af symptomer på 1 point mellem grupperne på smerteskala blev udført. Ved at rekruttere 25 patienter til hver prøvegruppe og antage en frafaldsrate på 30 %, opnår de endelige gruppeprøvestørrelser på 17 og 17 80,7 % evne til at detektere en forskel på 1,0 mellem to gruppegennemsnit med estimerede gruppestandardafvigelser på 1,0 og 1,0 og med en signifikansniveau (alfa) på 0,05000 ved hjælp af en tosidet to-sample t-test.

ii. Baseret på data fra den retrospektive gennemgang ved efterforskerne, at der er en stor variation i denne population og forventer 1-2 patienter indskrevet om måneden.

f. Variabler af interesse i. Subjektiv: kvalme, oppustethed, ii. Formål: smerter, afføringsfrekvens, afføringskonsistens, opkastning, vægttab, antibiotikabrug, brug af syreundertrykkelse iii. Biokemisk: afføring glutamat dehydrogenase, lactoferrin, CD kultur, CD toksin

g. Afslutning i. Ansættelsesperiode: 18 måneder ii. Afslutning af terapi efter rekruttering: 1 måned iii. Dataanalyse: 1 måned iv. Samlet forventet varighed: 2 år

B. Karakteristika for forskningspopulationen

1. Køn mand Kvinde
2. Alder: alder over 7 under 21
3. Racemæssig og etnisk oprindelse: Enhver
4. Inklusionskriterier:

jeg. Ethvert køn ii. Enhver race iii. Alder mellem 7-21 iv. Større end 21 kg v. Kan sluge piller f.eks. Eksklusionskriterier (på tidspunktet for screeningen): i. markant abdominal ømhed og udspilning med minimal diarré ii. historie med inflammatorisk tarmsygdom iii. feber iv. systemisk toksicitet v. allergi over for metronidazol vi. kort tarm syndrom vii. historie med tarmresektion viii. anamnese med abdominal kirurgi (undtagen appendektomi eller kolecystektomi) ix. historie med hirschsprungs sygdom x. aktiv graviditet xi. manglende evne til at deltage i telefonundersøgelser xii. manglende evne til at opretholde planlagt klinikopfølgning xiii. blodig afføring på tidspunktet for screening f. Eksklusionskriterier (på tidspunktet for koloskopi) i. Visuelt bevis på pseudomembraner ii. Synlige sårdannelser iii. Slimhindeskørhed iv. Mayo score større end 4 v. Fissurer/fistler

g. Sårbare forsøgspersoner- Indvirkningen af ​​kroniske mavesmerter bemærkes at have en høj prævalens, stærk brug af sundhedspleje og betydelige restriktioner i børns og unges daglige liv (16, 17). Som et resultat af denne sygdomsbyrde er det klogt at studere denne sårbare population for at afgøre, om en biologisk udløser er til stede, og hvis den er til stede, hvordan kan denne udløser overvåges og behandles. For at beskytte denne population i denne undersøgelse skal alle patienter, der deltager under 18 år, have både forældresamtykke og deltagersamtykke. Patienter over 18 år skal have et dokumenteret samtykke. Deltagelse i projektet er frivillig, og tilladelsen til at deltage kan til enhver tid trækkes tilbage uden risiko for ændring af accepteret plejestandard. Alle tests og procedurer er ikke-invasive, og pengebelønning for færdiggørelse af studiet er tilstrækkelig til at kompensere for tids- og rejseomkostninger for ikke at påføre familien en økonomisk byrde, derudover er pengene ikke så store, at de tilskynder til deltagelse for pengefortjenestens skyld.

C. Metoder og procedurer

en. Rekruttering og tilmeldingsmetoder i. Patienter vil blive rekrutteret fra afdelingen for pædiatri, fordøjelsessygdomme og ernæringscenter. Patientpopulationen af ​​interesse kræver ikke rekruttering af patienter uden for den normale praksis ii. Tilmelding vil være frivillig. Kvalificerede patienter vil blive screenet på tidspunktet for klinikbesøget og tilbydes den potentielle mulighed for at deltage i undersøgelsen, indtil resultaterne af rutinescreening.

iii. Patienter, der opfylder inklusions-/eksklusionskriterier ved afslutningen af ​​den indledende screening og selv har identificeret sig som interesserede i at deltage, vil få mulighed for at deltage i undersøgelsen.

b. Privatlivsbeskyttelse i. Se afsnit C del e og f.

c. Forskningsmiljø i. Kvinde- og børnehospitalet i Buffalo og beslægtede klinikker

d. Resumé af forskningsdesign i. Se afsnit A, del d.

e. Randomisering i. Gruppetildeling vil blive tildelt på tidspunktet for koloskopi ii. Gruppetildeling vil være på plads for de patienter, der er tildelt en terapeutisk intervention iii. Tilfældig gruppetildelingsliste efter patientindskrivningsnummer blev genereret af Chang-Xang Ma, PhD

f. HIPAA i. Patienternes "Informed Consent Form" (se sektion 6 i ansøgningen) vil blive ledsaget af et separat dokument, der inkorporerer Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) kompatible ordlyd, hvormed patienter/forældre/værge godkender brugen og offentliggørelsen af ​​deres beskyttede Sundhedsoplysninger fra investigator og af de personer, der har brug for disse oplysninger til undersøgelsens formål.

Det skriftlige informerede samtykke vil forklare, at undersøgelsespersonale, en regulerende myndighed eller en IRB kan kræve direkte adgang til dele af hospitalets eller praksisjournaler, der er relevante for undersøgelsen, herunder patienternes sygehistorie til brug for dataverifikation.

g. Datalagring og fortrolighed i. Alle undersøgelsesdata vil blive opbevaret sikkert på Digestive Disease and Nutrition Center på 219 Bryant Street ii. Alle elektroniske data er sikkert opbevaret i Cerner Powerchart overvåget af Kaleida Health

h. Betalinger/kompensation i. Patienterne vil blive kompenseret $60,00 ved afslutningen af ​​undersøgelsen

jeg. Dataanalyseplan i. Statistisk analyse vil blive udført af en professionel statistiker, Chang-Xang Ma, PhD, ved University at Buffalo, Buffalo, NY. Sammenligninger behandling 1 og behandling 2 grupper vil blive udført af SAS statistisk software ved brug af chi square, Fishers eksakte test, t-test og multivariat analyse som angivet.

D. Risici og potentielle fordele ved deltagelse i forskningen a. Emnerisiko i. Risikoen for forsøgspersoner til den indledende koloskopi er ikke større end standardrisikoen. Den potentielle risiko, der kan tilskrives hjemmeafføring, omfatter kontaminering af fødevarer og spredning af fækale orale organismer, hvis passende håndvask ikke udføres.

b. Emne potentiel fordel i. Den potentielle fordel for patienterne er løsning af symptomer på mavesmerter

E. Proces for informeret samtykke (samtykke/tilladelse/samtykke)

en. Hovedinvestigator vil sikre, at patientens forælder/værge får fuldstændig og fyldestgørende mundtlig og skriftlig information om undersøgelsens art, formål, mulige risiko og fordele. Da alle patienter vil være ældre end samtykkende alder, vil der blive opnået samtykke for alle børn, der er tilmeldt undersøgelsen. Patienter og patientens forælder/værge vil få mulighed for at stille spørgsmål og få tid til at overveje informationen.

Patientens/værgens underskrevne og daterede informerede samtykke samt patientens samtykke vil blive indhentet, før der udføres en procedure eller test specifikt til undersøgelsen.