Prospectieve studie van Clostridium Difficile bij kinderen die colonoscopie ondergaan (c diff)

Clostridium difficile (CD) is een grampositieve, sporevormende anaerobe bacil die geen normaal commensaal is van het maagdarmkanaal. Het heette aanvankelijk "moeilijk clostridium" omdat het moeilijk te isoleren en te groeien was op kweekmedia. CD kan voorkomen in spore- en vegetatieve vormen. Buiten de dikke darm overleeft het in een sporevorm die bestand is tegen hitte, zuur en antibiotica. In de dikke darm wordt CD aangetroffen in de vegetatieve, toxineproducerende vorm en is gevoelig voor antibiotica. CD wordt wijd verspreid en infectie wordt verkregen via de fecaal-orale route van persoonlijk contact, hoewel het organisme kan worden gekweekt uit toiletten, ondersteken, vloeren, telefoons, schoenen van ziekenhuispersoneel en andere items. CD wordt meestal geïdentificeerd als een ziekte die is opgelopen in medische instellingen, maar ook community-acquired CD (CACD) wordt beschreven. CD-infectie is positief geassocieerd met het gebruik van antibiotica en maagzuurremmers. CD-infectie wordt beschreven bij patiënten met inflammatoire darmaandoeningen en is significant geassocieerd met hun behoefte aan ziekenhuisopname. Degenen die in het ziekenhuis worden opgenomen voor inflammatoire darmaandoeningen en CD hebben een hogere mortaliteit en een langer verblijf in het ziekenhuis dan patiënten met inflammatoire darmaandoeningen maar zonder CD-infectie.

CD is een serieus probleem bij volwassenen. Er is minder bekend over CD bij kinderen. Hoewel CD voor het eerst werd vastgesteld bij pasgeborenen, wordt het niet als een ziekteverwekker beschouwd bij kinderen jonger dan een jaar. Bij oudere kinderen veroorzaakt coeliakie een ziektespectrum dat vergelijkbaar is met dat bij volwassenen, maar in een lager tempo en met minder ernst. De epidemiologie van CD bij kinderen is niet uitgebreid of op een systematische manier bestudeerd. Darmkolonisatie komt echter voor bij 5% van alle kinderen ouder dan 2 jaar. Onlangs vonden de onderzoekers darmaspiraten positief voor CD-toxine van kinderen op het moment van hun colonoscopieën en bij wie CD niet werd vermoed.

Ons retrospectief overzicht van kinderen die colonoscopie ondergingen van 1-9-2006 tot en met 30-8-2008 identificeerde 41 (17%) CD-positieve colonaspiraten. Er was geen verschil tussen CD-positieve en -negatieve patiënten, behalve dat buikpijn en gewichtsverlies samen significant vaker voorkwamen in de CD-positieve groep. Significant meer CD-positieve patiënten (p = 0,01) gebruikten een H2RA binnen een maand na colonoscopie. Er waren te weinig patiëntendossiers met informatie over antibioticagebruik om te bepalen of er een verband bestond met coeliakie. Van de CD-positieve patiënten waren er 5 verloren voor follow-up, 36 werden behandeld en bij alle patiënten, behalve 1, verdwenen de symptomen. De onderzoekers concludeerden dat coeliakie-infectie, waarschijnlijk opgelopen in de gemeenschap, veel voorkomt bij kinderen die een colonoscopie ondergaan en dat symptomen niet kunnen worden gebruikt om te onderscheiden welke kinderen positief zijn voor coeliakie.

De onderzoekers onderzochten ook locaties voor patiëntenzorg in het Women and Children's Hospital en ontdekten dat er geen CD-besmetting van colonoscopen, medische ruimtes of voorraden was vastgesteld. Bij 73% van de colonoscopieën werden colonaspiraten verkregen.

Deze retrospectieve kaartbeoordeling had verschillende zwakke punten. De belangrijkste zwakte is dat de onderzoeksopzet ons niet in staat stelde onderscheid te maken tussen darmkolonisatie die optreedt bij 5% van alle kinderen (15) ouder dan 2 jaar of infectie. De studie liet niet toe te beoordelen of de behandeling een significant effect had op de symptomen waarvoor de kinderen zich presenteerden, omdat er geen controlegroep was. De onderzoekers adresseren deze tekortkomingen in deze prospectieve studie.

D. Experimenteel of studieontwerp: i. Kort: dubbelblinde crossover-studie met een controle-arm. ii. Gedetailleerd: patiënten die een colonoscopie ondergaan, worden op het moment van de eerste rekrutering gescreend op uitsluitingscriteria. Op het moment van endoscopie zal een ontlastingscultuur (routinematig) worden afgenomen. Op het moment van endoscopie zullen patiënten worden onderworpen aan een tweede ronde van uitsluitingscriteria op basis van visuele bevindingen. Patiënten met CD (+) ontlasting door middel van aspiraat worden gerandomiseerd in een van de twee behandelingsarmen (vroeg, vertraagd). Daarnaast zal ook een derde tak van CD(-)leeftijdsmatchcontroles gevolgd worden.

e. Steekproefgrootte i. Een vermogensberekening uitgevoerd door Chang-Xing Ma PhD. gebaseerd op een verbetering van de symptomen van 1 punt tussen de groepen op de pijnschaal. Door 25 patiënten te rekruteren voor elke steekproefgroep en uitgaande van een uitvalpercentage van 30%, bereiken de uiteindelijke groepssteekproeven van 17 en 17 een power van 80,7% om een ​​verschil van 1,0 te detecteren tussen twee groepsgemiddelden met geschatte groepsstandaarddeviaties van 1,0 en 1,0 en met een significantieniveau (alfa) van 0,05000 met behulp van een tweezijdige two-sample t-test.

ii. Op basis van de gegevens van de retrospectieve beoordeling weten de onderzoekers dat er een grote hoeveelheid variabiliteit is in deze populatie en verwachten ze dat er 1-2 patiënten per maand worden ingeschreven.

F. Variabelen van belang i. Subjectief: misselijkheid, opgeblazen gevoel, ii. Doelstelling: pijn, ontlastingsfrequentie, ontlastingsconsistentie, braken, gewichtsverlies, antibioticagebruik, gebruik van zuurremmers iii. Biochemisch: ontlasting glutamaatdehydrogenase, lactoferrine, CD-kweek, CD-toxine

G. Voltooiing ik. Wervingsperiode: 18 maanden ii. Voltooiing van de therapie na werving: 1 maand iii. Data-analyse: 1 maand iv. Totale voorziene looptijd: 2 jaar

B. Kenmerken van de onderzoekspopulatie

1. Geslacht Man Vrouw
2. Leeftijd: leeftijd ouder dan 7 minder dan 21
3. Raciale en etnische afkomst: alle
4. Inclusiecriteria:

i. Elk geslacht ii. Elk ras iii. Leeftijd tussen 7-21 iv. Groter dan 21 kg v. Pillen kunnen slikken e. Uitsluitingscriteria (op moment van screening): i. duidelijke abdominale gevoeligheid en opgezette buik met minimale diarree ii. geschiedenis van inflammatoire darmziekte iii. koorts iv. systemische toxiciteit v. allergie voor metronidazol vi. kortedarmsyndroom vii. voorgeschiedenis van darmresectie viii. geschiedenis van abdominale chirurgie (exclusief appendectomie of cholecystectomie) ix. geschiedenis van de ziekte van hirschsprung x. actieve zwangerschap xi. onvermogen om deel te nemen aan telefonische enquêtes xii. onvermogen om geplande klinische follow-up te handhaven xiii. bloederige ontlasting bij screening f. Uitsluitingscriteria (op het moment van colonoscopie) i. Visueel bewijs van pseudomembranen ii. Zichtbare zweren iii. Mucosale brosheid iv. Mayo-score hoger dan 4 v. Kloven/fistels

G. Kwetsbare proefpersonen - De impact van chronische buikpijn blijkt een hoge prevalentie, een sterk gebruik van de gezondheidszorg en aanzienlijke beperkingen in het dagelijks leven van kinderen en adolescenten te hebben (16, 17). Als gevolg van deze ziektelast is het verstandig om deze kwetsbare populatie te bestuderen om te bepalen of er een biologische trigger aanwezig is en, indien aanwezig, hoe deze trigger kan worden gecontroleerd en behandeld. Om deze populatie aan dit onderzoek te beschermen, moeten alle deelnemende patiënten onder de 18 jaar zowel toestemming van de ouders als toestemming van de deelnemer hebben. Patiënten ouder dan 18 jaar moeten een gedocumenteerde toestemming hebben. Deelname aan het project is vrijwillig en de toestemming om deel te nemen kan op elk moment worden ingetrokken zonder het risico te lopen de geaccepteerde zorgstandaard te wijzigen. Alle tests en procedures zijn niet-invasief en de geldelijke beloning voor het voltooien van de studie is voldoende om de tijd- en reiskosten te compenseren, zodat het gezin niet financieel wordt belast. Bovendien is het geld niet zo groot dat deelname aan de omwille van geldelijk gewin.

C. Methoden en procedures

A. Wervings- en inschrijvingsmethoden i. Patiënten worden geworven vanuit de afdeling Kindergeneeskunde, Maag-darmstelselaandoeningen en Voedingscentrum. De patiëntenpopulatie van belang vereist geen rekrutering van patiënten buiten de normale reikwijdte van de praktijk. ii. Inschrijving zal vrijwillig zijn. In aanmerking komende patiënten zullen worden gescreend op het moment van bezoek aan de kliniek en krijgen de mogelijkheid om deel te nemen aan het onderzoek in afwachting van de resultaten van routinematige screening.

iii. Patiënten die aan het einde van de initiële screening voldoen aan de inclusie-/exclusiecriteria en die zelf hebben aangegeven geïnteresseerd te zijn in deelname, krijgen de kans om deel te nemen aan het onderzoek.

B. Privacybescherming i. Zie onderdeel C onderdeel e en f.

C. Onderzoeksinstelling i. Vrouwen- en kinderziekenhuis van Buffalo en aanverwante klinieken

D. Samenvatting van het onderzoeksontwerp i. Zie onderdeel A onderdeel d.

e. Randomisatie i. Groepsopdracht wordt toegewezen op het moment van colonoscopie ii. Groepstoewijzing zal plaatsvinden voor die patiënten die zijn toegewezen aan een therapeutische interventie iii. Willekeurige groepstoewijzingslijst op patiëntinschrijvingsnummer werd gegenereerd door Chang-Xang Ma, PhD

F. HIPAA ik. Het "geïnformeerde toestemmingsformulier" van de patiënt (zie sectie 6 van de aanvraag) zal vergezeld gaan van een apart document waarin de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)-conforme formulering is opgenomen waarmee patiënten/ouders/wettelijke voogd toestemming geven voor het gebruik en de openbaarmaking van hun beschermde Gezondheidsinformatie door de onderzoeker en door degenen die deze informatie nodig hebben voor de doeleinden van het onderzoek.

In de schriftelijke geïnformeerde toestemming wordt uitgelegd dat onderzoekspersoneel, een regelgevende instantie of een IRB voor gegevensverificatiedoeleinden directe toegang kan verlangen tot delen van het ziekenhuis of de praktijkdossiers die relevant zijn voor het onderzoek, inclusief de medische geschiedenis van patiënten.

G. Gegevensopslag en vertrouwelijkheid i. Alle onderzoeksgegevens zullen veilig worden bewaard in het Digestive Disease and Nutrition Center op 219 Bryant Street ii. Alle elektronische gegevens zijn veilig opgeslagen in Cerner Powerchart en worden gecontroleerd door Kaleida Health

H. Betalingen/vergoedingen i. Patiënten zullen worden gecompenseerd $ 60,00 bij de voltooiing van de studie

i. Gegevensanalyseplan i. Statistische analyse zal worden uitgevoerd door een professionele statisticus, Chang-Xang Ma, PhD, aan de Universiteit van Buffalo, Buffalo, NY. Vergelijkingen tussen behandeling 1 en behandeling 2 groepen zullen worden uitgevoerd door SAS statistische software met behulp van chi-kwadraat, Fisher's exact tests, t-test en multivariate analyse zoals aangegeven.

D. Risico's en potentiële voordelen van deelname aan het onderzoek Onderwerp Risico i. Het risico voor proefpersonen voor de initiële colonoscopie is niet groter dan het standaardrisico. Het potentiële risico dat kan worden toegeschreven aan het verzamelen van ontlasting thuis, omvat verontreiniging van voedsel en verspreiding van fecale orale organismen als de handen niet op de juiste manier worden gewassen.

B. Onderwerp potentieel voordeel i. Het potentiële voordeel voor patiënten is het verdwijnen van symptomen van buikpijn

E. Proces voor geïnformeerde toestemming (toestemming/toestemming/instemming)

A. De hoofdonderzoeker zal ervoor zorgen dat de ouder/voogd van de patiënt volledige en adequate mondelinge en schriftelijke informatie krijgt over de aard, het doel, de mogelijke risico's en voordelen van het onderzoek. Aangezien alle patiënten ouder zullen zijn dan de instemmingsleeftijd, zal instemming worden verkregen voor alle kinderen die deelnemen aan het onderzoek. Patiënten en de ouder/verzorger van de patiënt krijgen de gelegenheid om vragen te stellen en krijgen tijd om de verstrekte informatie te overwegen.

De ondertekende en gedateerde geïnformeerde toestemming van de patiënt/voogd en de instemming van de patiënt zullen worden verkregen voordat een procedure of test specifiek voor het onderzoek wordt uitgevoerd.