結腸内視鏡検査を受ける小児におけるクロストリジウム・ディフィシルの前向き研究 (c diff)

クロストリジウム ディフィシル (CD) はグラム陽性の芽胞形成嫌気性桿菌で、胃腸管の正常な共生菌ではありません。 当初は、分離して培地で増殖させることが困難だったため、「困難なクロストリジウム」と名付けられました。 CD は胞子形態と栄養形態で存在できます。 結腸の外では、熱、酸、抗生物質に耐性のある胞子の形態で生存します。 結腸では、CD は栄養型の毒素産生型で見られ、抗生物質の影響を受けやすいです。 CD は広く分布しており、人から人への接触による糞口経路を通じて感染しますが、この微生物はトイレ、便器、床、電話、病院職員の靴、その他の物品からも培養されます。 CD は医療施設から感染した疾患として認識されることが最も多いですが、市中感染 CD (CACD) についても説明されています。 CD 感染症は、抗生物質および胃酸抑制剤の使用と正の関連性があります。 CD 感染は炎症性腸疾患の患者に見られるとされており、入院の必要性と大きく関連しています。 炎症性腸疾患と CD で入院している人は、炎症性腸疾患はあるが CD 感染がない患者に比べて死亡率が高く、入院期間も長くなります。

CD は大人の間で深刻な問題となっています。 子供のCDについてはあまり知られていません。 CD は新生児で初めて確認されましたが、1 歳未満の小児では病原体とはみなされません。 年長の小児では、CD は成人に見られるものと同様の一連の疾患を引き起こしますが、発生率は低く、重症度も低くなります。 小児における CD の疫学は、広範かつ体系的に研究されていません。 ただし、腸内定着は 2 歳以上の小児全体の 5% で発生します。 最近、研究者らは、結腸内視鏡検査の際にCDの疑いがなかった小児からの結腸吸引液がCD毒素陽性であることを発見した。

2006 年 9 月 1 日から 2008 年 8 月 30 日まで結腸内視鏡検査を受けた小児の遡及的カルテレビューでは、41 人 (17%) の CD 陽性結腸吸引物が特定されました。 CD陽性患者と陰性患者の間には、腹痛と体重減少の両方がCD陽性群で有意に多く発生したことを除いて、差はありませんでした。 有意に多くの CD 陽性患者 (p = 0.01) が結腸内視鏡検査後 1 か月以内に H2RA を使用しました。 CD との関係が存在するかどうかを判断するための抗生物質の使用に関する情報を含む患者カルテが少なすぎます。 CD陽性患者のうち5人は経過観察ができず、36人が治療を受け、1人を除く全員が症状を解消した。 研究者らは、おそらく市中感染であるCD感染は結腸内視鏡検査を受ける小児によく見られ、症状からどの小児がCD陽性となるかを判別することはできないと結論づけた。

研究者らはまた、ウィメンズ・アンド・チルドレンズ病院の患者ケア現場も調査したところ、結腸鏡、医療エリア、備品のCD汚染は確認されていないことが判明した。 結腸吸引液は結腸内視鏡検査の 73% から得られました。

この遡及的なチャートのレビューにはいくつかの弱点がありました。 最も重要な弱点は、研究デザインでは、2 歳以上の小児 (15 人) の 5% に起こる腸内定着と感染症を区別することができなかったことです。 この研究では、対照群がなかったため、治療が子供たちの症状に有意な影響を与えたかどうかを評価することはできなかった。 研究者らはこの前向き研究でこれらの弱点に対処しています。

d.実験または研究のデザイン: i.概要: コントロール アームを使用した二重盲検クロスオーバー研究。 ii. 詳細: 結腸内視鏡検査を受ける患者は、最初の募集時に除外基準についてスクリーニングされます。 内視鏡検査時には、便吸引培養（ルーチン）が収集されます。 内視鏡検査の際、患者は視覚的所見に基づいて第 2 ラウンドの除外基準の対象となります。 吸引による CD (+) 便の患者は、2 つの治療群 (早期、遅延) のいずれかに無作為に割り当てられます。 さらに、CD (-) 年齢一致コントロールの 3 番目のアームも続きます。

e.サンプルサイズ ｉ． Chang-Xing Ma PhD によって実行された検出力の計算。痛みのスケールでグループ間で 1 ポイントの症状の改善に基づいて治療が実施されました。 各サンプル グループに 25 人の患者を登録し、脱落率が 30% であると仮定すると、最終的なグループ サンプル サイズ 17 と 17 は、推定グループ標準偏差が 1.0 と 1.0 の 2 つのグループ平均間の差 1.0 を検出する検出力 80.7% を達成します。両側 2 サンプル t 検定を使用した有意水準 (アルファ) は 0.05000 でした。

ii. 遡及的レビューのデータに基づいて、研究者らはこの集団には大きなばらつきがあることを認識しており、登録される患者は月に 1 ～ 2 人であると予想しています。

f.関心のある変数 i.主観的：吐き気、膨満感、ii． 目的：痛み、排便回数、便の硬さ、嘔吐、体重減少、抗生物質の使用、胃酸抑制の使用 iii． 生化学: 便グルタミン酸デヒドロゲナーゼ、ラクトフェリン、CD 培養、CD 毒素

g.完成 i.募集期間：18ヶ月 ii． 募集後の治療完了：１ヶ月 ｉｉｉ． データ分析：１ヶ月 ｉｖ． 予想される合計期間: 2 年

B. 研究対象集団の特徴

1. 性別男性女性
2. 年齢：7歳以上21歳未満
3. 人種および民族の出身: 任意
4. 包含基準:

私。性別を問わず ii. あらゆる種族 iii. 年齢は7～21歳 iv． 21 kg 以上 v. 錠剤を飲み込むことができる e.除外基準（スクリーニング時）： i．顕著な腹部の圧痛と膨満、最小限の下痢 ii． 炎症性腸疾患の病歴 iii． 発熱 iv． 全身毒性 vs. メトロニダゾールに対するアレルギー vi． 短腸症候群 vii． 腸切除の病歴 viii． 腹部手術の病歴（虫垂切除術または胆嚢摘出術を除く） ix． ヒルシュスプルング病の病歴 X。活発な妊娠 xi。 電話調査に参加できない xii. 予定されたクリニックのフォローアップを維持できない xiii. スクリーニング時の血便 ｆ． 除外基準（結腸内視鏡検査時） ｉ．偽膜の視覚的証拠 ii． 目に見える潰瘍 iii. 粘膜の脆弱性 iv． 4 を超えるメイヨー スコア対亀裂/瘻孔

g.脆弱な対象者 - 慢性腹痛の影響は、罹患率が高く、医療の利用が強く、小児および青少年の日常生活にかなりの制限を与えていることが知られています(16、17)。 この疾患負担の結果として、生物学的誘因が存在するかどうか、また存在する場合にはこの誘因をどのように監視し治療できるかを判断するために、この脆弱な集団を研究することが賢明です。 この調査でこの集団を保護するために、18 歳未満で参加するすべての患者は、親の同意と参加者の同意の両方が必要となります。 18 歳以上の患者には文書による同意が必要となります。 プロジェクトへの参加は任意であり、受け入れられた標準治療を変更するリスクなしに、参加の許可がいつでも取り消される場合があります。 すべての検査と手順は非侵襲的であり、研究の完了に対する金銭的報酬は時間と旅費を補うのに十分であるため、家族に経済的負担を負わせることはありません。また、その金額は研究への参加を奨励するほど高額ではありません。金銭的利益のため。

C. 方法と手順

ａ．募集および登録方法 ⅰ．患者は小児科、消化器疾患および栄養センターから募集されます。 関心のある患者集団は、通常の診療範囲を超えて患者を募集する必要がない。 ｉｉ． 登録は任意となります。 適格な患者はクリニック訪問時にスクリーニングされ、定期的なスクリーニングの結果が出るまで研究に参加する潜在的な機会が提供されます。

iii. 最初のスクリーニング終了時に包含/除外基準を満たし、参加に興味があると自己認識した患者には、研究に参加する機会が与えられます。

b.プライバシー保護 i.セクション C パート e および f を参照してください。

c.研究環境 i.バッファロー女性小児病院と関連クリニック

d.研究計画の概要 i．セクション A パート d を参照してください。

e.ランダム化 i.グループ割り当ては結腸内視鏡検査時に割り当てられます。 ii． iii. 治療介入に割り当てられた患者にはグループ割り当てが行われます。 患者登録番号別のランダムなグループ割り当てリストは、Chang-Xang Ma 博士によって作成されました。

f. HIPAA i. 患者の「インフォームド・コンセントフォーム」（申請書のセクション 6 を参照）には、医療保険の相互運用性と責任に関する法律（HIPAA）に準拠した文言を組み込んだ別の文書が添付されます。これにより、患者/両親/法的保護者は、保護されたデータの使用と開示を承認します。研究者および研究の目的でその情報を必要とする人々による健康情報。

書面によるインフォームド・コンセントでは、データ検証の目的で、研究担当者、規制当局、または治験審査委員会が、患者の病歴を含む研究に関連する病院の一部または診療記録への直接アクセスを要求される場合があることが説明されます。

g.データの保管と機密保持 i. すべての研究データは、219 Bryant Street ii にある消化器疾患および栄養センターに安全に保管されます。 すべての電子データは、Kaleida Health によって監視される Cerner Powerchart に安全に保管されます

h.支払い/補償 i.患者には研究完了時に 60.00 ドルが補償されます。

私。データ分析計画 i.統計分析は、ニューヨーク州バッファローのバッファロー大学の専門統計学者、Chang-Xang Ma博士によって実行されます。 治療１群と治療２群の比較は、示されているように、カイ二乗、フィッシャーの直接確率検定、ｔ検定および多変量解析を使用するＳＡＳ統計ソフトウェアによって実行される。

D. 研究参加のリスクと潜在的な利益被験者のリスク i. 最初の結腸内視鏡検査における被験者のリスクは標準リスクを超えることはありません。 家庭での便採取に起因する潜在的なリスクには、食品の汚染や、適切な手洗いが行われていない場合の糞口微生物の蔓延が含まれます。

b.被験者の潜在的な利益 i. 患者にとっての潜在的な利益は、腹痛の症状の解決です。

E. インフォームド・コンセントのプロセス (同意/許可/同意)

ａ． 主任研究者は、患者の親/保護者に、研究の性質、目的、起こり得るリスクおよび利益に関する完全かつ十分な情報を口頭および書面で確実に提供するものとします。 すべての患者は同意年齢を超えているため、研究に登録されているすべての子供について同意が得られます。 患者および患者の親/保護者には、質問する機会が与えられ、提供された情報を検討する時間が与えられます。

研究のための特別な処置や検査を実施する前に、患者/保護者の署名と日付が記載されたインフォームドコンセント、および患者の同意が得られます。