Étude prospective de Clostridium Difficile chez les enfants subissant une coloscopie (c diff)

Clostridium difficile (CD) est un bacille anaérobie gram positif formant des spores qui n'est pas un commensal normal du tractus gastro-intestinal. Il a d'abord été nommé "clostridium difficile" car il était difficile à isoler et à cultiver sur des milieux de culture. La CD peut exister sous forme de spores et de formes végétatives. En dehors du côlon, il survit sous forme de spores résistantes à la chaleur, aux acides et aux antibiotiques. Dans le côlon, la MC se trouve sous la forme végétative productrice de toxines et est sensible aux antibiotiques. La CD est largement distribuée et l'infection est acquise par la voie fécale-orale d'une personne à l'autre, bien que l'organisme puisse être cultivé à partir des toilettes, des bassins, des sols, des téléphones, des chaussures du personnel hospitalier et d'autres objets. La MC est le plus souvent identifiée comme une maladie contractée auprès d'établissements médicaux, mais la MC d'origine communautaire (CACD) est également décrite. L'infection par la MC est positivement associée à l'utilisation d'antibiotiques et d'agents supprimant l'acide gastrique. L'infection par la MC est décrite chez des patients atteints d'une maladie inflammatoire de l'intestin et est significativement associée à leur besoin d'hospitalisation. Ceux qui sont hospitalisés pour une maladie inflammatoire de l'intestin et une MC ont une mortalité plus élevée et des séjours à l'hôpital plus longs que les patients atteints d'une maladie inflammatoire de l'intestin mais pas d'infection par la MC.

Le CD est un problème sérieux chez les adultes. On en sait moins sur le CD chez les enfants. Bien que la MC ait été identifiée pour la première fois chez les nouveau-nés, elle n'est pas considérée comme un agent pathogène chez les enfants de moins d'un an. Chez les enfants plus âgés, la maladie de Crohn provoque un spectre de maladies similaire à celui observé chez les adultes, mais à un taux plus faible et avec moins de gravité. L'épidémiologie de la MC chez les enfants n'a pas été étudiée de manière approfondie ou systématique. Cependant, la colonisation intestinale survient chez 5 % de tous les enfants de plus de 2 ans. Récemment, les enquêteurs ont trouvé des aspirations coliques positives pour la toxine CD d'enfants au moment de leurs coloscopies et chez lesquels la CD n'était pas suspectée.

Notre examen rétrospectif des dossiers d'enfants subissant une coloscopie du 01/09/2006 au 30/08/2008 a identifié 41 (17 %) aspirats coliques positifs pour CD. Il n'y avait pas de différence entre les patients CD positifs et négatifs, sauf que les douleurs abdominales et la perte de poids se produisaient beaucoup plus souvent dans le groupe CD positif. Significativement plus de patients CD positifs (p = 0,01) ont utilisé un H2RA dans le mois suivant la coloscopie. Trop peu de dossiers de patients contenaient des informations sur l'utilisation d'antibiotiques pour déterminer s'il existait une relation avec la MC. Parmi les patients CD positifs, 5 ont été perdus de vue, 36 ont été traités et tous sauf 1 patient ont eu une résolution des symptômes. Les enquêteurs ont conclu que l'infection par la MC, probablement contractée dans la communauté, est courante chez les enfants subissant une coloscopie et que les symptômes ne peuvent pas être utilisés pour déterminer quels enfants seront positifs pour la MC.

Les enquêteurs ont également examiné les sites de soins aux patients à l'hôpital pour femmes et enfants et n'ont trouvé aucune contamination par CD des coloscopes, des zones médicales ou des fournitures. Des aspirations coliques ont été obtenues à partir de 73 % des coloscopies.

Cet examen rétrospectif des dossiers comportait plusieurs faiblesses. La faiblesse la plus importante est que la conception de l'étude ne nous a pas permis de faire la distinction entre la colonisation intestinale qui survient chez 5 % de tous les enfants (15) âgés de plus de 2 ans ou l'infection. L'étude n'a pas permis d'évaluer si le traitement avait un effet significatif sur les symptômes pour lesquels les enfants se sont présentés car il n'y avait pas de groupe témoin. Les enquêteurs abordent ces faiblesses dans cette étude prospective.

d. Conception expérimentale ou étude : i. Résumé : Étude croisée en double aveugle avec un bras contrôle. ii. Détaillé : les patients subissant une coloscopie seront dépistés au moment du recrutement initial pour les critères d'exclusion. Au moment de l'endoscopie, une culture d'aspiration de selles (de routine) sera collectée. Au moment de l'endoscopie, les patients seront soumis à une deuxième série de critères d'exclusion basés sur des résultats visuels. Les patients avec des selles CD (+) par aspiration seront randomisés dans l'un des deux bras de traitement (précoce, différé). De plus, un troisième bras de contrôles de correspondance d'âge CD (-) sera également suivi.

e. Taille de l'échantillon i. Un calcul de puissance effectué par Chang-Xing Ma PhD. basée sur une amélioration des symptômes de 1 point entre les groupes sur l'échelle de la douleur a été réalisée. En recrutant 25 patients dans chaque groupe d'échantillons et en supposant un taux d'abandon de 30 %, les tailles d'échantillon de groupe finales de 17 et 17 atteignent une puissance de 80,7 % pour détecter une différence de 1,0 entre deux moyennes de groupe avec des écarts-types de groupe estimés de 1,0 et 1,0 et avec un niveau de signification (alpha) de 0,05000 à l'aide d'un test t bilatéral à deux échantillons.

ii. Sur la base des données de l'examen rétrospectif, les enquêteurs savent qu'il existe une grande variabilité dans cette population et s'attendent à ce que 1 à 2 patients soient recrutés par mois.

F. Variables d'intérêt i. Subjectif : nausées, ballonnements, ii. Objectif : douleur, fréquence des selles, consistance des selles, vomissements, perte de poids, utilisation d'antibiotiques, utilisation de la suppression de l'acide iii. Biochimique : glutamate déshydrogénase dans les selles, lactoferrine, culture CD, toxine CD

g. Achèvement i. Période de recrutement : 18 mois ii. Achèvement de la thérapie après le recrutement : 1 mois iii. Analyse des données : 1 mois iv. Durée totale prévue : 2 ans

B. Caractéristiques de la population de recherche

1. Genre Homme Femme
2. Âge : âge supérieur à 7 ans inférieur à 21 ans
3. Origine raciale et ethnique : Tout
4. Critère d'intégration:

je. Tout genre ii. Toute course iii. Âge entre 7 et 21 ans iv. Plus de 21 kg v. Capable d'avaler des pilules e. Critères d'exclusion (au moment de la sélection) : i. sensibilité et distension abdominales marquées avec diarrhée minime ii. antécédent de maladie intestinale inflammatoire iii. fièvre iv. toxicité systémique v. allergie au métronidazole vi. syndrome de l'intestin court vii. antécédent de résection intestinale viii. antécédent de chirurgie abdominale (excluant l'appendicectomie ou la cholécystectomie) ix. antécédent de maladie de hirschsprungs x. grossesse active xi. incapacité de participer à des sondages téléphoniques xii. incapacité à maintenir le suivi clinique prévu xiii. selles sanglantes au moment du dépistage f. Critères d'exclusion (au moment de la coloscopie) i. Preuve visuelle de pseudomembranes ii. Ulcérations visibles iii. Friabilité muqueuse iv. Score Mayo supérieur à 4 v. Fissures/fistules

g. Sujets vulnérables - L'impact des douleurs abdominales chroniques est noté comme ayant une prévalence élevée, une forte utilisation des soins de santé et des restrictions considérables dans la vie quotidienne des enfants et des adolescents (16, 17). En raison de cette charge de morbidité, il est prudent d'étudier cette population vulnérable pour déterminer si un déclencheur biologique est présent et, le cas échéant, comment ce déclencheur peut être surveillé et traité. Pour protéger cette population dans cette enquête, tous les patients âgés de moins de 18 ans participant à l'étude devront avoir à la fois le consentement parental et l'assentiment du participant. Les patients âgés de plus de 18 ans devront avoir un consentement documenté. La participation au projet est volontaire et l'autorisation de participer peut être retirée à tout moment sans risque de modifier la norme de soins acceptée. Tous les tests et procédures sont non invasifs et la récompense monétaire pour l'achèvement de l'étude est suffisante pour compenser le temps et les frais de déplacement afin de ne pas imposer de charge financière à la famille. De plus, les fonds ne sont pas assez importants pour encourager la participation pour le souci de gain monétaire.

C. Méthodes et procédures

un. Méthodes de recrutement et d'inscription i. Les patients seront recrutés au sein du Département de pédiatrie, des maladies digestives et du Centre de nutrition. La population de patients d'intérêt ne nécessite pas le recrutement de patients en dehors du champ d'exercice normal ii. L'inscription sera volontaire. Les patients éligibles seront dépistés au moment de la visite à la clinique et se verront offrir la possibilité de participer à l'étude en attendant les résultats du dépistage de routine.

iii. Les patients qui remplissent les critères d'inclusion/exclusion à la fin du dépistage initial et qui se sont auto-identifiés comme intéressés à participer auront la possibilité de participer à l'étude.

b. Protection de la vie privée i. Voir Section C parties e et f.

c. Cadre de recherche i. Hôpital pour femmes et enfants de Buffalo et cliniques connexes

d. Résumé de la conception de la recherche i. Voir Section A partie d.

e. Randomisation i. L'attribution de groupe sera attribuée au moment de la coloscopie ii. L'assignation de groupe sera en place pour les patients assignés à une intervention thérapeutique iii. La liste d'assignation de groupe aléatoire par numéro d'inscription du patient a été générée par Chang-Xang Ma, PhD

F. HIPAA i. Le «formulaire de consentement éclairé» des patients (veuillez consulter la section 6 de la demande) sera accompagné d'un document distinct incorporant une formulation conforme à la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) par laquelle les patients/parents/tuteur légal autorisent l'utilisation et la divulgation de leurs données protégées. Informations sur la santé par l'investigateur et par les personnes qui ont besoin de ces informations aux fins de l'étude.

Le consentement éclairé écrit expliquera qu'à des fins de vérification des données, le personnel de l'étude, une autorité de réglementation ou un IRB peut exiger un accès direct aux parties de l'hôpital ou aux dossiers de la pratique pertinents pour l'étude, y compris les antécédents médicaux des patients.

g. Stockage des données et confidentialité i. Toutes les données de l'étude seront hébergées en toute sécurité au Digestive Disease and Nutrition Center situé au 219 Bryant Street ii. Toutes les données électroniques sont hébergées en toute sécurité dans Cerner Powerchart surveillé par Kaleida Health

h. Paiements/indemnisation i. Les patients seront indemnisés 60,00 $ à la fin de l'étude

je. Plan d'analyse des données i. L'analyse statistique sera effectuée par un statisticien professionnel, Chang-Xang Ma, PhD, à l'Université de Buffalo, Buffalo, NY. Les comparaisons des groupes de traitement 1 et de traitement 2 seront effectuées par le logiciel statistique SAS en utilisant le chi carré, les tests exacts de Fisher, le test t et l'analyse multivariée comme indiqué.

D. Risques et avantages potentiels de la participation à la recherche a. Risque lié au sujet i. Le risque pour les sujets pour la coloscopie initiale n'est pas supérieur au risque standard. Le risque potentiel attribuable à la collecte des selles à domicile comprend la contamination des aliments et la propagation des organismes oraux fécaux si le lavage des mains approprié n'est pas effectué.

b. Bénéfice potentiel du sujet i. Le bénéfice potentiel pour les patients est la résolution des symptômes de douleurs abdominales

E. Processus de consentement éclairé (consentement/permission/assentiment)

un. L'investigateur principal veillera à ce que le parent / tuteur du patient reçoive des informations orales et écrites complètes et adéquates sur la nature, le but, les risques et les avantages possibles de l'étude. Comme tous les patients auront plus que l'âge du consentement, le consentement sera obtenu pour tous les enfants inscrits à l'étude. Les patients et le parent/tuteur du patient auront la possibilité de poser des questions et auront le temps de réfléchir aux informations fournies.

Le consentement éclairé signé et daté du patient/tuteur ainsi que l'assentiment du patient seront obtenus avant d'effectuer toute procédure ou test spécifiquement pour l'étude.