Studio prospettico di Clostridium Difficile nei bambini sottoposti a colonscopia (c diff)

Il Clostridium difficile (CD) è un bacillo anaerobico gram-positivo, sporigeno, che non è un normale commensale del tratto gastrointestinale. Inizialmente era chiamato "clostridium difficile" perché era difficile da isolare e coltivare su terreni di coltura. Il CD può esistere in spore e forme vegetative. Al di fuori del colon, sopravvive sotto forma di spore resistenti al calore, agli acidi e agli antibiotici. Nel colon, la CD si trova nella forma vegetativa, produttrice di tossine ed è suscettibile agli antibiotici. La MC è ampiamente distribuita e l'infezione si acquisisce per via fecale-orale da persona a persona, sebbene l'organismo possa essere coltivato da servizi igienici, padelle, pavimenti, telefoni, scarpe del personale ospedaliero e altri oggetti. Il CD è spesso identificato come una malattia acquisita da strutture mediche, ma viene descritto anche il CD acquisito in comunità (CACD). L'infezione da CD è positivamente associata all'uso di antibiotici e agenti che sopprimono l'acidità gastrica. L'infezione da CD è descritta in pazienti con malattia infiammatoria intestinale ed è significativamente associata alla loro necessità di ricovero. Coloro che sono ricoverati per malattia infiammatoria intestinale e CD hanno una mortalità più elevata e degenze ospedaliere più lunghe rispetto ai pazienti con malattia infiammatoria intestinale ma nessuna infezione da CD.

CD è un problema serio tra gli adulti. Meno si sa sul CD nei bambini. Sebbene il CD sia stato identificato per la prima volta nei neonati, non è considerato un patogeno nei bambini di età inferiore a un anno. Nei bambini più grandi la celiachia provoca uno spettro di malattie simile a quello osservato negli adulti, ma a un tasso inferiore e con minore gravità. L'epidemiologia della CD nei bambini non è stata studiata in modo approfondito o sistematico. Tuttavia, la colonizzazione intestinale si verifica nel 5% di tutti i bambini di età superiore ai 2 anni. Recentemente, i ricercatori hanno trovato aspirati del colon positivi per la tossina celiaca da bambini al momento delle loro colonscopie e nei quali non si sospettava celiachia.

La nostra revisione retrospettiva della cartella clinica dei bambini sottoposti a colonscopia dal 9/1/2006 al 8/30/2008 ha identificato 41 (17%) aspirati del colon CD positivi. Non c'era alcuna differenza tra pazienti CD positivi e negativi, tranne che il dolore addominale e la perdita di peso si sono verificati insieme significativamente più spesso nel gruppo CD positivo. Un numero significativamente maggiore di pazienti CD positivi (p = 0,01) ha utilizzato un H2RA entro un mese dalla colonscopia. Troppe poche cartelle cliniche contenevano informazioni sull'uso di antibiotici per determinare se esistesse una relazione con CD. Dei pazienti CD positivi, 5 sono stati persi al follow-up, 36 sono stati trattati e tutti tranne 1 paziente hanno avuto una risoluzione dei sintomi. I ricercatori hanno concluso che l'infezione da CD, probabilmente acquisita nella comunità, è comune nei bambini sottoposti a colonscopia e che i sintomi non possono essere utilizzati per discriminare quali bambini saranno positivi per CD.

Gli investigatori hanno anche coltivato i siti di cura dei pazienti presso il Women and Children's Hospital e non hanno riscontrato alcuna contaminazione da CD di colonscopi, aree mediche o forniture. Gli aspirati del colon sono stati ottenuti dal 73% delle colonscopie.

Questa revisione retrospettiva dei grafici presentava diversi punti deboli. Il punto debole più importante è che il disegno dello studio non ci ha permesso di discriminare tra la colonizzazione intestinale che si verifica nel 5% di tutti i bambini (15) di età superiore ai 2 anni o l'infezione. Lo studio non ha permesso di valutare se il trattamento avesse un effetto significativo sui sintomi per i quali i bambini si presentavano perché non esisteva un gruppo di controllo. I ricercatori affrontano queste debolezze in questo studio prospettico.

D. Disegno sperimentale o di studio: i. Breve: Studio incrociato in doppio cieco con un braccio di controllo. ii. Dettagliato: i pazienti sottoposti a colonscopia verranno sottoposti a screening al momento del reclutamento iniziale per i criteri di esclusione. Al momento dell'endoscopia verrà raccolta una coltura di aspirato fecale (di routine). Al momento dell'endoscopia, i pazienti saranno sottoposti a un secondo ciclo di criteri di esclusione basati sui risultati visivi. I pazienti con feci CD (+) per aspirazione saranno randomizzati in uno dei due bracci di trattamento (precoce, ritardato). Inoltre, verrà seguito anche un terzo braccio di controlli sulla corrispondenza dell'età CD (-).

e. Dimensione del campione i. Un calcolo della potenza eseguito da Chang-Xing Ma PhD. basato su un miglioramento dei sintomi di 1 punto tra i gruppi sulla scala del dolore è stato eseguito. Reclutando 25 pazienti per ciascun gruppo campione e ipotizzando un tasso di abbandono del 30%, le dimensioni finali del campione del gruppo di 17 e 17 raggiungono l'80,7% di potenza per rilevare una differenza di 1,0 tra le medie di due gruppi con deviazioni standard stimate del gruppo di 1,0 e 1,0 e con un livello di significatività (alfa) di 0,05000 utilizzando un test t a due campioni a due code.

ii. Sulla base dei dati della revisione retrospettiva, i ricercatori sanno che esiste una grande variabilità in questa popolazione e si aspettano 1-2 pazienti arruolati al mese.

F. Variabili di interesse i. Soggettivo: nausea, gonfiore, ii. Obiettivo: dolore, frequenza delle feci, consistenza delle feci, vomito, perdita di peso, uso di antibiotici, uso della soppressione acida iii. Biochimica: glutammato deidrogenasi fecale, lattoferrina, coltura CD, tossina CD

G. Completamento i. Periodo di reclutamento: 18 mesi ii. Completamento della terapia dopo il reclutamento: 1 mese iii. Analisi dei dati: 1 mese iv. Durata complessiva prevista: 2 anni

B. Caratteristiche della popolazione di ricerca

1. Sesso Maschio Femmina
2. Età: età superiore a 7 inferiore a 21
3. Origine razziale ed etnica: Qualsiasi
4. Criterio di inclusione:

io. Qualsiasi genere ii. Qualsiasi razza iii. Età tra 7-21 iv. Maggiore di 21 kg v. In grado di ingoiare pillole e. Criteri di esclusione (al momento dello screening): i. marcata dolorabilità e distensione addominale con diarrea minima ii. storia di malattia infiammatoria intestinale iii. febbre IV. tossicità sistemica v. allergia al metronidazolo vi. sindrome dell'intestino corto vii. storia di resezione intestinale viii. anamnesi di chirurgia addominale (escluse appendicectomia o colecistectomia) ix. storia della malattia di hirschsprungs x. gravidanza attiva xi. impossibilità di partecipare a sondaggi telefonici xii. incapacità di mantenere il follow-up clinico programmato xiii. feci sanguinolente al momento dello screening f. Criteri di esclusione (al momento della colonscopia) i. Evidenza visiva di pseudomembrane ii. ulcerazioni visibili iii. Friabilità della mucosa iv. Punteggio Mayo maggiore di 4 v. Fessure/fistole

G. Soggetti vulnerabili- Si nota che l'impatto del dolore addominale cronico ha un'alta prevalenza, un forte uso dell'assistenza sanitaria e notevoli restrizioni nella vita quotidiana di bambini e adolescenti (16, 17). Come risultato di questo carico di malattia, è prudente studiare questa popolazione vulnerabile per determinare se è presente un fattore scatenante biologico e, se presente, come può essere monitorato e trattato. Per proteggere questa popolazione in questa indagine, tutti i pazienti partecipanti di età inferiore ai 18 anni dovranno avere sia il consenso dei genitori che il consenso del partecipante. I pazienti di età superiore ai 18 anni dovranno avere un consenso documentato. La partecipazione al progetto è volontaria e il permesso di partecipare può essere revocato in qualsiasi momento senza il rischio di modificare lo standard di cura accettato. Tutti i test e le procedure sono non invasivi e la ricompensa in denaro per il completamento degli studi è sufficiente per compensare il tempo e le spese di viaggio in modo da non sostenere un onere finanziario per la famiglia, inoltre i soldi non sono così grandi da incoraggiare la partecipazione per il scopo di guadagno monetario.

C. Metodi e procedure

UN. Modalità di reclutamento e immatricolazione i. I pazienti saranno reclutati dal Dipartimento di Pediatria, Malattie Digestive e Centro di Nutrizione. La popolazione di pazienti di interesse non richiede il reclutamento di pazienti al di fuori del normale ambito di pratica ii. L'iscrizione sarà volontaria. I pazienti idonei saranno sottoposti a screening al momento della visita clinica e verrà loro offerta la potenziale opportunità di partecipare allo studio in attesa dei risultati dello screening di routine.

iii. I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione al termine dello screening iniziale e si sono autoidentificati come interessati alla partecipazione avranno l'opportunità di partecipare allo studio.

B. Tutela della privacy i. Cfr. sezione C parte e ed f.

C. Ambiente di ricerca i. Women and Children's Hospital di Buffalo e cliniche affini

D. Sintesi del progetto di ricerca i. Vedere Sezione A parte d.

e. Randomizzazione I. L'assegnazione di gruppo verrà assegnata al momento della colonscopia ii. L'assegnazione di gruppo sarà in atto per quei pazienti assegnati a un intervento terapeutico iii. L'elenco di assegnazione casuale del gruppo in base al numero di iscrizione del paziente è stato generato da Chang-Xang Ma, PhD

F. HIPAA i. Il "Modulo di consenso informato" dei pazienti (vedere la sezione 6 della domanda) sarà accompagnato da un documento separato che incorpora una formulazione conforme all'HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) con cui i pazienti/genitori/tutore legale autorizzano l'uso e la divulgazione dei loro Protetti Informazioni sanitarie fornite dallo sperimentatore e da quelle persone che necessitano di tali informazioni ai fini dello studio.

Il consenso informato scritto spiegherà che, ai fini della verifica dei dati, il personale dello studio, un'autorità di regolamentazione o un IRB può richiedere l'accesso diretto a parti dell'ospedale o alle cartelle cliniche rilevanti per lo studio, inclusa la storia medica dei pazienti.

G. Archiviazione e riservatezza dei dati i. Tutti i dati dello studio saranno conservati in modo sicuro presso il Digestive Disease and Nutrition Center situato in 219 Bryant Street ii. Tutti i dati elettronici sono custoditi in modo sicuro in Cerner Powerchart monitorato da Kaleida Health

H. Pagamenti/indennizzi i. I pazienti riceveranno un compenso di $ 60,00 al completamento dello studio

io. Piano di analisi dei dati i. L'analisi statistica sarà eseguita da uno statistico professionista, Chang-Xang Ma, PhD, presso l'Università di Buffalo, Buffalo, NY. I confronti tra i gruppi del trattamento 1 e del trattamento 2 saranno eseguiti dal software statistico SAS utilizzando chi quadrato, test esatti di Fisher, test t e analisi multivariata come indicato.

D. Rischi e potenziali benefici della partecipazione alla ricerca a. Rischio del soggetto i. Il rischio per i soggetti per la colonscopia iniziale non è maggiore del rischio standard. Il rischio potenziale attribuibile alla raccolta domestica delle feci comprende la contaminazione del cibo e la diffusione di microrganismi fecali orali se non viene eseguito un appropriato lavaggio delle mani.

B. Beneficio potenziale del soggetto i. Il potenziale beneficio per i pazienti è la risoluzione dei sintomi del dolore addominale

E. Processo di consenso informato (consenso/autorizzazione/assenso)

UN. Il ricercatore principale si assicurerà che il genitore/tutore del paziente riceva informazioni orali e scritte complete e adeguate sulla natura, lo scopo, i possibili rischi e i benefici dello studio. Poiché tutti i pazienti avranno un'età maggiore dell'assenso, sarà ottenuto il consenso per tutti i bambini arruolati nello studio. Ai pazienti e al genitore/tutore del paziente verrà data l'opportunità di porre domande e verrà concesso il tempo necessario per considerare le informazioni fornite.

Il consenso informato firmato e datato del paziente/tutore e il consenso del paziente saranno ottenuti prima di condurre qualsiasi procedura o test specifico per lo studio.