Prospektiv studie av Clostridium Difficile hos barn som genomgår koloskopi (c diff)

Clostridium difficile (CD) är en grampositiv, sporbildande anaerob bacill som inte är en normal kommensal av mag-tarmkanalen. Det kallades från början "svårt clostridium" eftersom det var svårt att isolera och odla på odlingsmedier. CD kan förekomma i sporer och vegetativa former. Utanför tjocktarmen överlever den i en sporform som är resistent mot värme, syra och antibiotika. I tjocktarmen finns CD i den vegetativa, toxinproducerande formen och är mottaglig för antibiotika. CD sprids brett och infektion förvärvas genom fekal-oral väg från person till person kontakt, även om organismen kan odlas från toaletter, sängpannor, golv, telefoner, skor från sjukhuspersonal och andra föremål. CD identifieras oftast som en sjukdom som förvärvats från medicinska anläggningar, men community-acquired CD (CACD) beskrivs också. CD-infektion är positivt associerad med användning av antibiotika och magsyradämpande medel. CD-infektion beskrivs hos patienter som har inflammatorisk tarmsjukdom och är signifikant associerad med deras behov av sjukhusvistelse. De som är inlagda på sjukhus för inflammatorisk tarmsjukdom och CD har högre dödlighet och längre sjukhusvistelser än patienter med inflammatorisk tarmsjukdom men ingen CD-infektion.

CD är ett allvarligt problem bland vuxna. Mindre är känt om CD hos barn. Även om CD först identifierades hos nyfödda, anses det inte vara en patogen hos barn under ett år. Hos äldre barn orsakar CD ett spektrum av sjukdomar som liknar det som ses hos vuxna men i lägre takt och med mindre svårighetsgrad. Epidemiologin för CD hos barn har inte studerats omfattande eller på ett systematiskt sätt. Tarmkolonisering sker dock hos 5 % av alla barn äldre än 2 år. Nyligen fann forskarna kolonaspirater positiva för CD-toxin från barn vid tidpunkten för deras koloskopier och hos vilka CD inte misstänktes.

Vår retrospektiva kartgranskning av barn som genomgick koloskopi från 9/1/2006 till 8/30/2008 identifierade 41 (17 %) CD-positiva kolonaspirat. Det fanns ingen skillnad mellan CD-positiva och negativa patienter förutom buksmärtor och viktminskning tillsammans förekom signifikant oftare i den CD-positiva gruppen. Betydligt fler CD-positiva patienter (p = 0,01) använde en H2RA inom en månad efter koloskopi. För få patientdiagram innehöll information om antibiotikaanvändning för att avgöra om det fanns ett samband med CD. Av de CD-positiva patienterna var 5 förlorade att följa upp, 36 behandlades och alla utom 1 patient hade upphörande av symtomen. Utredarna drog slutsatsen att CD-infektion, sannolikt förvärvad i samhället, är vanligt hos barn som genomgår en koloskopi och symtom kan inte användas för att urskilja vilka barn som kommer att vara positiva för CD.

Utredarna odlade också patientvårdsplatser på Women and Children's Hospital och fann att ingen CD-kontamination av koloskop, medicinska områden eller förnödenheter identifierades. Kolonaspirat erhölls från 73 % av koloskopierna.

Denna retrospektiva diagramgenomgång hade flera svagheter. Den viktigaste svagheten är att studiedesignen inte tillät oss att skilja mellan tarmkolonisering som sker hos 5 % av alla barn (15) äldre än 2 år eller infektion. Studien tillät inte en bedömning av om behandlingen hade en signifikant effekt på de symtom som barnen uppvisade för eftersom det inte fanns någon kontrollgrupp. Utredarna tar upp dessa svagheter i denna prospektiva studie.

d. Experimentell eller studiedesign: i. Kort: Dubbelblind crossover-studie med kontrollarm. ii. Detaljerat: Patienter som genomgår koloskopi kommer att screenas vid tidpunkten för den första rekryteringen för uteslutningskriterier. Vid tidpunkten för endoskopi kommer en avföringsaspiratkultur (rutin) att samlas in. Vid tidpunkten för endoskopi kommer patienter att utsättas för en andra omgång av uteslutningskriterier baserat på visuella fynd. Patienter med CD (+) avföring genom aspirat kommer att randomiseras till en av två behandlingsarmar (tidigt, fördröjt). Dessutom kommer en tredje arm av CD (-) åldersmatchningskontroller också att följas.

e. Provstorlek i. En effektberäkning utförd av Chang-Xing Ma PhD. baserat på en förbättring av symtomen med 1 poäng mellan grupperna på smärtskalan utfördes. Genom att rekrytera 25 patienter till varje provgrupp och anta en avhoppsfrekvens på 30 %, uppnår slutliga gruppprovstorlekar på 17 och 17 80,7 % förmåga att upptäcka en skillnad på 1,0 mellan två gruppmedelvärden med uppskattade gruppstandardavvikelser på 1,0 och 1,0 och med en signifikansnivå (alfa) på 0,05000 med ett tvåsidigt tvåprovs t-test.

ii. Baserat på data från den retrospektiva granskningen vet forskarna att det finns en stor variation i denna population och förväntar sig 1-2 patienter inskrivna per månad.

f. Variabler av intresse i. Subjektiv: illamående, uppblåsthet, ii. Mål: smärta, avföringsfrekvens, avföringskonsistens, kräkningar, viktminskning, antibiotikaanvändning, användning av syradämpning iii. Biokemisk: avföringsglutamatdehydrogenas, laktoferrin, CD-odling, CD-toxin

g. Slutförande i. Rekryteringsperiod: 18 månader ii. Slutförande av terapi efter rekrytering: 1 månad iii. Dataanalys: 1 månad iv. Total förväntad varaktighet: 2 år

B. Forskarpopulationens egenskaper

1. Kön Man Kvinna
2. Ålder: ålder över 7 under 21 år
3. Ras och etniskt ursprung: Alla
4. Inklusionskriterier:

i. Alla kön ii. Vilken ras som helst iii. Ålder mellan 7-21 iv. Större än 21 kg v. Kan svälja piller e. Uteslutningskriterier (vid tidpunkten för screening): i. markerad ömhet i buken och utspändhet med minimal diarré ii. historia av inflammatorisk tarmsjukdom iii. feber iv. systemisk toxicitet v. allergi mot metronidazol vi. korttarmssyndrom vii. historia av tarmresektion viii. historia av bukkirurgi (exklusive appendektomi eller kolecystektomi) ix. historia av hirschsprungs sjukdom x. aktiv graviditet xi. oförmåga att delta i telefonundersökningar xii. oförmåga att upprätthålla planerad klinikuppföljning xiii. blodig avföring vid tidpunkten för screening f. Uteslutningskriterier (vid tidpunkten för koloskopi) i. Visuella bevis på pseudomembran ii. Synliga sårbildningar iii. Mukosal sprödhet iv. Mayo poäng högre än 4 v. Fissurer/fistlar

g. Sårbara individer- Effekten av kronisk buksmärta noteras ha en hög prevalens, stark sjukvårdsanvändning och betydande restriktioner i det dagliga livet för barn och ungdomar (16, 17). Som ett resultat av denna sjukdomsbörda är det klokt att studera denna sårbara population för att avgöra om en biologisk utlösande faktor är närvarande, och om den finns, hur kan denna utlösare övervakas och behandlas. För att skydda denna population i denna undersökning kommer alla patienter som deltar under 18 år att behöva ha både ett förälders samtycke och ett deltagarsamtycke. Patienter äldre än 18 år kommer att behöva ha ett dokumenterat samtycke. Deltagande i projektet är frivilligt och tillstånd att delta kan när som helst dras in utan risk för att accepterad vårdstandard förändras. Alla tester och procedurer är icke-invasiva, och en monetär belöning för slutförande av studier är tillräcklig för att kompensera för tids- och resekostnader för att inte ådra familjen en ekonomisk börda, dessutom är pengarna inte så stora att de uppmuntrar deltagande för penningvinsts skull.

C. Metoder och förfaranden

a. Rekrytering och registreringsmetoder i. Patienter kommer att rekryteras från Department of Pediatrics, Digestive Disease and Nutrition Center. Patientpopulationen av intresse kräver inte rekrytering av patienter utanför den normala praxisen ii. Anmälan kommer att vara frivillig. Kvalificerade patienter kommer att screenas vid tidpunkten för klinikbesöket och erbjudas en potentiell möjlighet att delta i studien i avvaktan på resultaten av rutinscreening.

iii. Patienter som uppfyller inklusions-/exkluderingskriterier i slutet av den initiala screeningen och som själv har identifierat sig som intresserade av deltagande kommer att ges möjlighet att delta i studien.

b. Integritetsskydd i. Se avsnitt C del e och f.

c. Forskningsmiljö i. Women and Children's Hospital of Buffalo och allierade kliniker

d. Sammanfattning av forskningsdesign i. Se avsnitt A del d.

e. Randomisering i. Grupptilldelning kommer att tilldelas vid tidpunkten för koloskopi ii. Grupptilldelning kommer att finnas för de patienter som tilldelats en terapeutisk intervention iii. Lista över slumpmässiga grupptilldelningar efter patientregistreringsnummer genererades av Chang-Xang Ma, PhD

f. HIPAA i. Patienternas "Informed Consent Form" (se avsnitt 6 i ansökan) kommer att åtföljas av ett separat dokument som innehåller Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)-kompatibel formulering genom vilken patienter/föräldrar/vårdnadshavare godkänner användning och avslöjande av deras skyddade Hälsoinformation från utredaren och av de personer som behöver denna information för studiens syfte.

Det skriftliga informerade samtycket kommer att förklara att för dataverifieringsändamål kan studiepersonal, en tillsynsmyndighet eller en IRB kräva direkt åtkomst till delar av sjukhusets eller praktiken relevanta för studien, inklusive patienternas medicinska historia.

g. Datalagring och konfidentialitet i. Alla studiedata kommer att förvaras säkert på Digestive Disease and Nutrition Center på 219 Bryant Street ii. All elektronisk data lagras säkert i Cerner Powerchart som övervakas av Kaleida Health

h. Betalningar/ersättning i. Patienterna kommer att kompenseras $60,00 när studien är klar

i. Dataanalysplan i. Statistisk analys kommer att utföras av en professionell statistiker, Chang-Xang Ma, PhD, vid University at Buffalo, Buffalo, NY. Jämförelser behandling 1 och behandling 2 grupper kommer att utföras av SAS statistisk programvara med hjälp av chi square, Fishers exakta tester, t-test och multivariat analys enligt indikation.

D. Risker och potentiella fördelar med deltagande i forskningen a. Ämnesrisk i. Risken för försökspersoner för den initiala koloskopin är inte större än standardrisken. Den potentiella risken som kan tillskrivas hemavföring inkluderar kontaminering av mat och spridning av fekala orala organismer om lämplig handtvätt inte utförs.

b. Ämne potentiell nytta i. Den potentiella fördelen för patienterna är att buksmärtsymtomen försvinner

E. Process för informerat samtycke (samtycke/tillstånd/samtycke)

a. Huvudutredaren kommer att se till att patientens förälder/vårdnadshavare får fullständig och adekvat muntlig och skriftlig information om studiens art, syfte, möjliga risk och nytta. Eftersom alla patienter kommer att vara högre än samtyckesåldern kommer samtycke att erhållas för alla barn som ingår i studien. Patienter och patientens förälder/vårdnadshavare kommer att ges möjlighet att ställa frågor och ges tid att överväga den lämnade informationen.

Patientens/vårdnadshavarens undertecknade och daterade informerade samtycke samt patientens samtycke kommer att erhållas innan någon procedur eller test utförs specifikt för studien.