Prospektivní studie Clostridium Difficile u dětí podstupujících kolonoskopii (c diff)

Clostridium difficile (CD) je grampozitivní anaerobní bacil tvořící spory, který není normálním komenzálem gastrointestinálního traktu. Původně byl pojmenován „obtížné klostridium“, protože bylo obtížné jej izolovat a pěstovat na kultivačních médiích. CD může existovat ve spórové a vegetativní formě. Mimo tlusté střevo přežívá ve formě spor, která je odolná vůči teplu, kyselinám a antibiotikům. V tlustém střevě se CD nachází ve vegetativní formě produkující toxiny a je citlivý na antibiotika. CD je široce rozšířeno a infekce se získává fekálně-orální cestou od člověka k člověku, ačkoliv organismus lze kultivovat z toalet, podložních mís, podlah, telefonů, bot nemocničního personálu a dalších předmětů. CD je nejčastěji identifikováno jako onemocnění získané ze zdravotnických zařízení, ale popisuje se i komunitní CD (CACD). CD infekce je pozitivně spojena s užíváním antibiotik a látek potlačujících žaludeční kyselinu. CD infekce je popisována u pacientů, kteří mají zánětlivé onemocnění střev a je významně spojena s jejich potřebou hospitalizace. Ti, kteří jsou hospitalizováni pro zánětlivé onemocnění střev a CD, mají vyšší mortalitu a delší pobyt v nemocnici než pacienti se zánětlivým onemocněním střev, ale bez infekce CD.

CD je vážný problém mezi dospělými. Méně se ví o CD u dětí. Ačkoli CD byla poprvé identifikována u novorozenců, není považována za patogen u dětí mladších jednoho roku. U starších dětí CD způsobuje spektrum onemocnění podobné tomu, které se vyskytuje u dospělých, ale s nižší frekvencí as menší závažností. Epidemiologie CD u dětí nebyla rozsáhle ani systematicky studována. Kolonizace střev se však vyskytuje u 5 % všech dětí starších 2 let. Nedávno výzkumníci zjistili, že aspiráty tlustého střeva jsou pozitivní na toxin CD od dětí v době jejich kolonoskopie, u kterých nebylo podezření na CD.

Náš retrospektivní přehled grafů dětí podstupujících kolonoskopii od 1. 9. 2006 do 30. 8. 2008 identifikoval 41 (17 %) CD pozitivních aspirátů tlustého střeva. Mezi CD pozitivními a negativními pacienty nebyl žádný rozdíl, kromě bolesti břicha a úbytku hmotnosti se společně vyskytly významně častěji ve skupině CD pozitivní. Signifikantně více CD pozitivních pacientů (p = 0,01) použilo H2RA do jednoho měsíce po kolonoskopii. Příliš málo tabulek pacientů obsahovalo informace o užívání antibiotik, aby bylo možné určit, zda existuje vztah s CD. Z CD pozitivních pacientů bylo 5 ztraceno ke sledování, 36 bylo léčeno a všichni kromě 1 pacienta ustoupili symptomy. Výzkumníci dospěli k závěru, že infekce CD, pravděpodobně získaná v komunitě, je běžná u dětí podstupujících kolonoskopii a symptomy nelze použít k rozlišení, které děti budou pozitivní na CD.

Vyšetřovatelé také kultivovali místa péče o pacienty v ženské a dětské nemocnici a nezjistili žádnou CD kontaminaci kolonoskopů, lékařských oblastí nebo zásob. Aspiráty tlustého střeva byly získány ze 73 % kolonoskopií.

Tento retrospektivní přehled grafů měl několik slabin. Nejdůležitější slabinou je, že design studie nám neumožnil rozlišovat mezi kolonizací střev, která se vyskytuje u 5 % všech dětí (15) starších 2 let, nebo infekcí. Studie neumožnila posoudit, zda měla léčba významný účinek na symptomy, které se u dětí projevily, protože neexistovala žádná kontrolní skupina. Vyšetřovatelé se těmito slabinami zabývají v této prospektivní studii.

d. Experimentální nebo studijní design: i. Stručně: Dvojitě slepá zkřížená studie s ovládacím ramenem. ii. Podrobně: Pacienti podstupující kolonoskopii budou vyšetřeni v době počátečního náboru na kritéria vyloučení. V době endoskopie bude odebrána kultura aspirátu stolice (rutina). V době endoskopie budou pacienti podrobeni druhému kolu vylučovacích kritérií na základě vizuálních nálezů. Pacienti s CD (+) stolicí aspirátem budou randomizováni do jednoho ze dvou léčebných ramen (časné, odložené). Kromě toho bude také následovat třetí větev CD (-) věkových kontrol.

E. Velikost vzorku i. Výpočet výkonu provedený Chang-Xing Ma PhD. na základě zlepšení symptomů o 1 bod mezi skupinami na stupnici bolesti. Při náboru 25 pacientů do každé vzorkové skupiny a za předpokladu 30% míry opuštění, konečná velikost vzorku skupiny 17 a 17 dosáhne 80,7% síly k detekci rozdílu 1,0 mezi dvěma průměry skupin s odhadovanými standardními odchylkami skupiny 1,0 a 1,0 a s hladina významnosti (alfa) 0,05000 za použití dvoustranného dvouvýběrového t-testu.

ii. Na základě údajů z retrospektivního přehledu vědci vědí, že v této populaci existuje velká variabilita a očekávají 1–2 zařazené pacienty za měsíc.

F. Zájmové proměnné i. Subjektivní: nevolnost, nadýmání, ii. Cíl: bolest, frekvence stolice, konzistence stolice, zvracení, hubnutí, užívání antibiotik, použití suprese kyselosti iii. Biochemické: glutamátdehydrogenáza ve stolici, laktoferin, CD kultura, CD toxin

G. Dokončení I. Doba náboru: 18 měsíců ii. Ukončení terapie po náboru: 1 měsíc iii. Analýza dat: 1 měsíc iv. Celková předpokládaná doba trvání: 2 roky

B. Charakteristika výzkumné populace

1. Pohlaví muž žena
2. Věk: věk vyšší než 7 a méně než 21
3. Rasový a etnický původ: jakýkoli
4. Kritéria pro zařazení:

i. Jakékoli pohlaví ii. Jakákoli rasa iii. Věk mezi 7-21 iv. Větší než 21 kg v. Schopnost polykat pilulky e. Kritéria vyloučení (v době screeningu): i. výrazná citlivost a roztažení břicha s minimálním průjmem ii. anamnéza zánětlivého onemocnění střev iii. horečka iv. systémová toxicita v. alergie na metronidazol vi. syndrom krátkého střeva vii. anamnéza resekce střeva viii. anamnéza operace břicha (kromě apendektomie nebo cholecystektomie) ix. anamnéza onemocnění hirschsprungs x. aktivní těhotenství xi. nemožnost účastnit se telefonických průzkumů xii. neschopnost udržovat plánované klinické sledování xiii. krvavá stolice v době screeningu f. Kritéria vyloučení (v době kolonoskopie) i. Vizuální důkaz pseudomembrán ii. Viditelné ulcerace iii. Drobivost sliznice iv. Mayo skóre vyšší než 4 v. Fisury/píštěle

G. Zranitelné subjekty – Dopad chronické bolesti břicha má vysokou prevalenci, silné využívání zdravotní péče a značná omezení v každodenním životě dětí a dospívajících (16, 17). V důsledku této zátěže onemocněním je rozumné studovat tuto zranitelnou populaci, aby se zjistilo, zda je přítomen biologický spouštěč, a pokud je přítomen, jak lze tento spouštěč monitorovat a léčit. K ochraně této populace v tomto šetření budou všichni pacienti mladší 18 let muset mít souhlas rodičů i souhlas účastníka. Pacienti starší 18 let budou muset mít zdokumentovaný souhlas. Účast v projektu je dobrovolná a povolení k účasti může být kdykoli odvoláno bez rizika změny přijatého standardu péče. Všechny testy a procedury jsou neinvazivní a peněžní odměna za ukončení studia je dostatečná ke kompenzaci časových a cestovních nákladů, aby nezatěžovala rodinu, navíc peníze nejsou tak velké, aby povzbuzovaly k účasti. kvůli peněžnímu zisku.

C. Metody a postupy

A. Způsoby náboru a zápisu i. Pacienti se budou rekrutovat z Kliniky dětského lékařství, Centra nemocí trávicího ústrojí a výživy. Zájmová populace pacientů nevyžaduje nábor pacientů mimo běžný rozsah praxe ii. Zápis bude dobrovolný. Vhodní pacienti budou vyšetřeni v době návštěvy kliniky a bude jim nabídnuta potenciální příležitost zúčastnit se studie, dokud nebudou známy výsledky rutinního screeningu.

iii. Pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení/vyloučení na konci počátečního screeningu a sami se identifikují jako zájemci o účast, dostanou příležitost zúčastnit se studie.

b. Ochrana soukromí i. Viz oddíl C část e a f.

C. Nastavení výzkumu i. Ženy a dětská nemocnice Buffala a spřízněné kliniky

d. Shrnutí návrhu výzkumu i. Viz část A část d.

E. Randomizace I. Skupinové přiřazení bude přiděleno v době kolonoskopie ii. Skupinové přiřazení bude na místě pro pacienty přiřazené k terapeutické intervenci iii. Náhodný seznam přiřazení skupin podle registračního čísla pacienta vygeneroval Chang-Xang Ma, PhD

F. HIPAA i. K „formuláři informovaného souhlasu“ pro pacienty (viz část 6 žádosti) bude přiložen samostatný dokument obsahující znění v souladu se zákonem o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (HIPAA), kterým pacienti/rodiče/zákonní zástupci povolují použití a zveřejnění svých chráněných Zdravotní informace od zkoušejícího a od těch osob, které tyto informace potřebují pro účely studie.

Písemný informovaný souhlas vysvětlí, že pro účely ověření dat může personál studie, regulační orgán nebo IRB vyžadovat přímý přístup k částem nemocnice nebo záznamům praxe relevantním pro studii, včetně anamnézy pacientů.

G. Ukládání dat a důvěrnost i. Všechna data studie budou bezpečně uložena v Centru pro nemoci a výživu trávicího traktu na adrese 219 Bryant Street ii. Všechna elektronická data jsou bezpečně uložena v Cerner Powerchart monitorovaném společností Kaleida Health

h. Platby/kompenzace i. Pacienti budou po dokončení studie odškodněni 60,00 USD

i. Plán analýzy dat i. Statistickou analýzu provede profesionální statistik Chang-Xang Ma, PhD, na University at Buffalo, Buffalo, NY. Porovnání skupin ošetření 1 a ošetření 2 bude provedeno statistickým softwarem SAS za použití chí kvadrátu, Fisherových exaktních testů, t-testu a multivariační analýzy, jak je uvedeno.

D. Rizika a potenciální přínosy účasti ve výzkumu a. Riziko subjektu i. Riziko pro subjekty pro počáteční kolonoskopii není větší než standardní riziko. Potenciální riziko související s domácím odběrem stolice zahrnuje kontaminaci potravin a šíření fekálních orálních organismů, pokud není prováděno vhodné mytí rukou.

b. Potenciální přínos subjektu I. Potenciálním přínosem pro pacienty je ústup příznaků bolesti břicha

E. Proces informovaného souhlasu (souhlas/povolení/souhlas)

A. Hlavní zkoušející zajistí, aby rodič/zákonný zástupce pacienta dostal úplné a přiměřené ústní a písemné informace o povaze, účelu, možném riziku a přínosu studie. Protože všichni pacienti budou starší než věk souhlasu, souhlas bude získán pro všechny děti zařazené do studie. Pacienti a rodič/zákonný zástupce pacienta dostanou příležitost klást otázky a bude jim poskytnut čas na zvážení poskytnutých informací.

Podepsaný a datovaný informovaný souhlas pacienta/opatrovníka, stejně jako souhlas pacienta, bude získán před provedením jakéhokoli postupu nebo testu specificky pro studii.