Проспективное исследование Clostridium difficile у детей, перенесших колоноскопию (c diff)

Clostridium difficile (CD) представляет собой грамположительную спорообразующую анаэробную палочку, которая в норме не является комменсалом желудочно-кишечного тракта. Первоначально он был назван «трудным клостридием», потому что его было трудно изолировать и выращивать на питательных средах. CD может существовать в споровой и вегетативной формах. Вне толстой кишки он выживает в форме спор, устойчивых к теплу, кислоте и антибиотикам. В толстой кишке CD обнаруживается в вегетативной, токсин-продуцирующей форме и чувствителен к антибиотикам. CD широко распространен, и инфекция передается фекально-оральным путем от человека к человеку, хотя микроорганизм можно культивировать с туалетов, подкладных судов, полов, телефонов, обуви персонала больниц и других предметов. БК чаще всего определяют как заболевание, приобретенное в медицинских учреждениях, но также описывается внебольничный БК (ВБК). Инфекция CD положительно связана с использованием антибиотиков и средств, подавляющих кислотность желудочного сока. БК-инфекция описана у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и в значительной степени связана с необходимостью их госпитализации. Те, кто госпитализирован по поводу воспалительного заболевания кишечника и целиакии, имеют более высокую смертность и более длительное пребывание в больнице, чем пациенты с воспалительным заболеванием кишечника, но без инфекции целиакии.

CD является серьезной проблемой среди взрослых. Меньше известно о БК у детей. Хотя CD был впервые выявлен у новорожденных, он не считается возбудителем у детей в возрасте до одного года. У детей старшего возраста БК вызывает спектр заболеваний, сходный с тем, что наблюдается у взрослых, но с меньшей частотой и с меньшей степенью тяжести. Эпидемиология БК у детей не изучалась широко или систематически. Однако кишечная колонизация встречается у 5% всех детей старше 2 лет. Недавно исследователи обнаружили, что аспираты толстой кишки положительны на токсин CD у детей во время их колоноскопии, у которых не было подозрений на CD.

Наш ретроспективный обзор карт детей, перенесших колоноскопию с 01.09.2006 по 30.08.2008, выявил 41 (17%) CD-положительный аспират толстой кишки. Не было никакой разницы между CD-положительными и отрицательными пациентами, за исключением того, что боль в животе и потеря веса вместе встречались значительно чаще в CD-положительной группе. Значительно больше пациентов с БК (p = 0,01) использовали H2RA в течение одного месяца после колоноскопии. Слишком мало карт пациентов содержало информацию об использовании антибиотиков, чтобы определить, существует ли связь с болезнью Крона. Из пациентов с БК 5 были потеряны для последующего наблюдения, 36 лечились, и у всех, кроме 1 пациента, симптомы исчезли. Исследователи пришли к выводу, что инфекция БК, вероятно, приобретенная в обществе, часто встречается у детей, проходящих колоноскопию, и симптомы не могут использоваться для определения того, какие дети будут положительными на БК.

Исследователи также исследовали места ухода за пациентами в женской и детской больнице и не обнаружили загрязнения CD колоноскопов, медицинских зон или расходных материалов. Аспираты толстой кишки были получены при 73% колоноскопий.

Этот ретроспективный обзор диаграмм имел несколько недостатков. Наиболее важным недостатком является то, что дизайн исследования не позволял нам различать кишечную колонизацию, которая возникает у 5% всех детей (15) старше 2 лет, или инфекцию. Исследование не позволило оценить, оказало ли лечение значительное влияние на симптомы, которые были у детей, поскольку не было контрольной группы. Исследователи обращаются к этим недостаткам в этом проспективном исследовании.

д. План эксперимента или исследования: i. Краткое описание: Двойное слепое перекрестное исследование с контрольным рычагом. II. Подробно: пациенты, проходящие колоноскопию, будут проверены во время первоначального набора на предмет критериев исключения. Во время эндоскопии будет собрана культура аспирата кала (обычно). Во время эндоскопии пациенты будут подвергаться второму раунду критериев исключения, основанных на визуальных данных. Пациенты с CD (+) стула по аспирации будут рандомизированы в одну из двух групп лечения (ранняя, отсроченная). Кроме того, будет также применяться третья группа контроля соответствия возрасту CD (-).

е. Размер выборки i. Расчет мощности, выполненный доктором Чанг-Син Ма. на основании улучшения симптомов на 1 балл между группами по шкале боли. При наборе 25 пациентов в каждую группу выборки и допущении 30% отсева окончательные размеры групповой выборки 17 и 17 достигают мощности 80,7% для обнаружения разницы 1,0 между двумя средними группами с расчетными стандартными отклонениями группы 1,0 и 1,0 и с уровень значимости (альфа) 0,05000 с использованием двустороннего двухвыборочного t-критерия.

II. Основываясь на данных ретроспективного обзора, исследователи знают, что в этой популяции существует большая вариабельность, и ожидают регистрации 1-2 пациентов в месяц.

ф. Интересующие переменные i. Субъективно: тошнота, вздутие живота, ii. Объективно: боль, частота стула, консистенция стула, рвота, потеря веса, использование антибиотиков, применение кислотоподавляющих средств iii. Биохимические: глутаматдегидрогеназа стула, лактоферрин, культура CD, токсин CD

г. Завершение I. Срок найма: 18 месяцев ii. Завершение терапии после набора: 1 месяц iii. Анализ данных: 1 месяц iv. Общая ожидаемая продолжительность: 2 года

B. Характеристики исследуемого населения

1. Пол Мужской Женский
2. Возраст: возраст старше 7 лет младше 21 года
3. Расовое и этническое происхождение: любое
4. Критерии включения:

я. Любой пол ii. Любая гонка iii. Возраст от 7 до 21 года iv. Более 21 кг v. Способность глотать таблетки e. Критерии исключения (на момент проверки): i. выраженная болезненность и вздутие живота с минимальной диареей ii. история воспалительного заболевания кишечника iii. лихорадка IV. системная токсичность v. аллергия на метронидазол vi. синдром короткой кишки VII. история резекции кишечника viii. абдоминальная хирургия в анамнезе (за исключением аппендэктомии или холецистэктомии) ix. История болезни Гиршпрунга x. активная беременность xi. невозможность участвовать в телефонных опросах xii. неспособность поддерживать запланированное клиническое наблюдение xiii. кровавый стул во время скрининга f. Критерии исключения (во время колоноскопии) i. Визуальные признаки псевдомембран ii. Видимые изъязвления iii. Рыхлость слизистой iv. Оценка по Мейо более 4 баллов по сравнению с трещинами/фистулами

г. Уязвимые субъекты. Отмечено, что влияние хронической боли в животе имеет высокую распространенность, активное использование в медицинских целях и значительные ограничения в повседневной жизни детей и подростков (16, 17). В результате этого бремени болезни целесообразно изучить эту уязвимую группу населения, чтобы определить, присутствует ли биологический триггер, и, если он присутствует, как можно контролировать и лечить этот триггер. Чтобы защитить эту популяцию в этом исследовании, все пациенты в возрасте до 18 лет, участвующие в исследовании, должны будут получить как согласие родителей, так и согласие участника. Пациенты старше 18 лет должны будут иметь документально оформленное согласие. Участие в проекте является добровольным, и разрешение на участие может быть отозвано в любое время без риска изменения принятого стандарта медицинской помощи. Все тесты и процедуры являются неинвазивными, а денежное вознаграждение за завершение обучения достаточно для компенсации времени и транспортных расходов, чтобы не нести финансового бремени для семьи, кроме того, деньги не настолько велики, чтобы стимулировать участие в исследовании. ради денежной выгоды.

С. Методы и процедуры

а. Методы найма и зачисления i. Пациенты будут набраны из отделения педиатрии, Центра болезней пищеварительного тракта и питания. Интересующая популяция пациентов не требует набора пациентов за пределами обычной практики ii. Регистрация будет добровольной. Подходящие пациенты будут проходить скрининг во время посещения клиники, и им будет предложена потенциальная возможность принять участие в исследовании в ожидании результатов планового скрининга.

III. Пациентам, которые соответствуют критериям включения/исключения в конце первоначального скрининга и заявили о себе как заинтересованные в участии, будет предоставлена ​​возможность принять участие в исследовании.

б. Защита конфиденциальности i. См. Раздел C, части e и f.

в. Условия исследования i. Женская и детская больница Буффало и смежные клиники

д. Резюме плана исследования i. См. Раздел A, часть d.

е. Рандомизация I. Назначение группы будет назначено во время колоноскопии ii. Групповое распределение будет применяться для тех пациентов, которым назначено терапевтическое вмешательство iii. Список рандомизированных групп по регистрационному номеру пациента был создан Чанг-Санг Ма, доктором философии.

ф. HIPAA я. «Форма информированного согласия» пациентов (см. раздел 6 заявки) будет сопровождаться отдельным документом, включающим формулировку, соответствующую Закону о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA), в которой пациенты/родители/законные опекуны разрешают использование и раскрытие их защищенных Информация о здоровье исследователя и тех лиц, которым эта информация нужна для целей исследования.

В письменном информированном согласии будет пояснено, что в целях проверки данных исследовательскому персоналу, регулирующему органу или ЭСО может потребоваться прямой доступ к частям больницы или медицинским записям, имеющим отношение к исследованию, включая историю болезни пациентов.

г. Хранение данных и конфиденциальность i. Все данные исследования будут надежно храниться в Центре болезней пищеварения и питания, расположенном по адресу: 219 Bryant Street ii. Все электронные данные надежно хранятся в Cerner Powerchart, контролируемом Kaleida Health.

час Выплаты/компенсации i. Пациентам будет выплачена компенсация в размере 60 долларов США по завершении исследования.

я. План анализа данных i. Статистический анализ будет выполнен профессиональным статистиком Чанг-Ксанг Ма, доктором философии, из Университета Буффало, Буффало, штат Нью-Йорк. Сравнения групп лечения 1 и лечения 2 будут выполняться с помощью статистического программного обеспечения SAS с использованием критерия хи-квадрат, точного критерия Фишера, t-критерия и многофакторного анализа, как указано.

D. Риски и потенциальные преимущества участия в исследовании a. Предметный риск i. Риск для субъектов при начальной колоноскопии не превышает стандартного риска. Потенциальный риск, связанный со сбором кала в домашних условиях, включает заражение пищевых продуктов и распространение фекальных оральных организмов, если не выполняется надлежащее мытье рук.

б. Потенциальная польза предмета i. Потенциальная польза для пациентов заключается в разрешении симптомов боли в животе.

E. Процесс информированного согласия (согласие/разрешение/согласие)

а. Главный исследователь должен обеспечить, чтобы родитель/опекун пациента получил полную и адекватную устную и письменную информацию о характере, цели, возможном риске и пользе исследования. Поскольку все пациенты будут старше возраста согласия, согласие будет получено для всех детей, включенных в исследование. Пациентам и их родителям/опекунам будет предоставлена ​​возможность задавать вопросы и предоставлено время для рассмотрения предоставленной информации.

Подписанное и датированное информированное согласие пациента/опекуна, а также согласие пациента будут получены перед проведением какой-либо процедуры или теста специально для исследования.