Prospektywne badanie Clostridium difficile u dzieci poddawanych kolonoskopii (c diff)

Clostridium difficile (CD) to Gram-dodatnia, tworząca przetrwalniki beztlenowa pałeczka, która nie jest normalnym komensalem przewodu pokarmowego. Początkowo nazwano go „trudnym Clostridium”, ponieważ trudno było go wyizolować i hodować na pożywkach hodowlanych. CD może istnieć w postaci zarodników i wegetatywnych. Poza okrężnicą przeżywa w postaci zarodników, które są odporne na ciepło, kwasy i antybiotyki. W okrężnicy CD występuje w postaci wegetatywnej, produkującej toksyny i jest wrażliwa na antybiotyki. CD jest szeroko rozpowszechniony, a infekcja przenoszona jest drogą fekalno-oralną od osoby do osoby, chociaż organizm można hodować z toalet, basenów, podłóg, telefonów, butów personelu szpitalnego i innych przedmiotów. CD jest najczęściej identyfikowana jako choroba nabyta w placówkach medycznych, ale opisywana jest również pozaszpitalna postać CD (CACD). Zakażenie CD jest dodatnio związane ze stosowaniem antybiotyków i środków zmniejszających wydzielanie kwasu żołądkowego. Infekcja CD jest opisywana u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit i jest istotnie związana z koniecznością hospitalizacji. Pacjenci hospitalizowani z powodu nieswoistego zapalenia jelit i CD mają wyższą śmiertelność i dłuższy pobyt w szpitalu niż pacjenci z nieswoistym zapaleniem jelit, ale bez zakażenia CD.

CD jest poważnym problemem wśród dorosłych. Mniej wiadomo na temat CD u dzieci. Chociaż CD został po raz pierwszy zidentyfikowany u noworodków, nie jest uważany za patogen u dzieci poniżej pierwszego roku życia. U starszych dzieci CD powoduje spektrum chorób podobne do obserwowanego u dorosłych, ale z mniejszą częstością iz mniejszym nasileniem. Epidemiologia CD u dzieci nie była badana obszernie ani w sposób systematyczny. Jednak kolonizacja jelit występuje u 5% wszystkich dzieci w wieku powyżej 2 lat. Niedawno badacze stwierdzili, że aspiraty okrężnicy były dodatnie pod względem toksyny CD od dzieci w czasie ich kolonoskopii i u których nie podejrzewano CD.

W naszym retrospektywnym przeglądzie wykresów dzieci poddawanych kolonoskopii w okresie od 1.09.2006 do 30.08.2008 zidentyfikowaliśmy 41 (17%) aspiratów okrężnicy z dodatnim wynikiem CD. Nie było różnicy między pacjentami z CD dodatnim i ujemnym, z wyjątkiem bólu brzucha i utraty masy ciała razem, które występowały znacznie częściej w grupie z CD dodatnim. Znacznie więcej pacjentów z CD dodatnim (p = 0,01) stosowało H2RA w ciągu jednego miesiąca od kolonoskopii. Zbyt mało kart pacjentów zawierało informacje na temat stosowania antybiotyków, aby określić, czy istnieje związek z CD. Spośród pacjentów CD-dodatnich 5 straciło możliwość obserwacji, 36 było leczonych i u wszystkich z wyjątkiem 1 pacjenta objawy ustąpiły. Badacze doszli do wniosku, że infekcja CD, prawdopodobnie nabyta w społeczności, jest powszechna u dzieci poddawanych kolonoskopii, a objawów nie można wykorzystywać do rozróżnienia, które dzieci będą pozytywne w kierunku CD.

Badacze zbadali również miejsca opieki nad pacjentami w Szpitalu Kobiecym i Dziecięcym i nie stwierdzili zanieczyszczenia CD kolonoskopów, obszarów medycznych ani materiałów eksploatacyjnych. Aspiraty okrężnicy uzyskano z 73% kolonoskopii.

Ten retrospektywny przegląd wykresów miał kilka słabych punktów. Najważniejszą słabością jest to, że projekt badania nie pozwolił nam na rozróżnienie między kolonizacją jelit, która występuje u 5% wszystkich dzieci (15) w wieku powyżej 2 lat, a infekcją. Badanie nie pozwalało na ocenę, czy leczenie miało istotny wpływ na objawy, na które zgłaszały się dzieci, ponieważ nie było grupy kontrolnej. Badacze zajmują się tymi słabościami w tym prospektywnym badaniu.

D. Projekt eksperymentu lub badania: Krótki opis: Podwójnie ślepe badanie krzyżowe z grupą kontrolną. II. Szczegółowo: Pacjenci poddawani kolonoskopii zostaną poddani badaniu przesiewowemu w czasie wstępnej rekrutacji pod kątem kryteriów wykluczenia. Podczas endoskopii zostanie pobrany posiew aspiratu kału (rutynowy). W czasie endoskopii pacjenci zostaną poddani drugiej rundzie kryteriów wykluczenia na podstawie wyników badań wizualnych. Pacjenci z aspiracją kału CD (+) zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup leczenia (wczesna, opóźniona). Ponadto zostanie przeprowadzona trzecia grupa kontroli z dopasowaniem wiekowym CD (-).

mi. Wielkość próbki Obliczenia mocy przeprowadzone przez dr Chang-Xing Ma. na podstawie poprawy objawów o 1 punkt pomiędzy grupami w skali bólu. Rekrutując 25 pacjentów do każdej grupy próbnej i zakładając 30% odsetek rezygnacji, końcowe grupy o wielkości 17 i 17 osiągają moc 80,7% do wykrycia różnicy 1,0 między dwiema średnimi grupowymi z szacowanymi odchyleniami standardowymi grupy 1,0 i 1,0 oraz z poziom istotności (alfa) 0,05000 przy użyciu dwustronnego testu t dla dwóch prób.

II. Na podstawie danych z przeglądu retrospektywnego badacze wiedzą, że w tej populacji występuje duża zmienność i spodziewają się 1-2 włączonych pacjentów miesięcznie.

F. Zmienne będące przedmiotem zainteresowania Subiektywne: nudności, wzdęcia, ii. Cel: ból, częstość stolca, konsystencja stolca, wymioty, utrata masy ciała, stosowanie antybiotyków, stosowanie środków zmniejszających wydzielanie kwasu iii. Biochemiczne: dehydrogenaza glutaminianowa w kale, laktoferyna, kultura CD, toksyna CD

G. Zakończenie Okres rekrutacji: 18 miesięcy ii. Zakończenie terapii po rekrutacji: 1 miesiąc iii. Analiza danych: 1 miesiąc iv. Całkowity przewidywany czas trwania: 2 lata

B. Charakterystyka populacji badawczej

1. Płeć Mężczyzna Kobieta
2. Wiek: wiek powyżej 7 lat mniej niż 21 lat
3. Pochodzenie rasowe i etniczne: dowolne
4. Kryteria przyjęcia:

I. Dowolna płeć II. Dowolna rasa III. Wiek od 7 do 21 lat iv. Większa niż 21 kg v. Potrafi połykać pigułki e. Kryteria wykluczenia (w czasie badania przesiewowego): wyraźna tkliwość i rozdęcie brzucha z minimalną biegunką ii. historia nieswoistych zapaleń jelit iii. gorączka iv. toksyczność ogólnoustrojowa v. alergia na metronidazol vi. zespół krótkiego jelita VII. historia resekcji jelita viii. historia operacji w obrębie jamy brzusznej (z wyłączeniem appendektomii lub cholecystektomii) ix. historia choroby hirschsprunga x. czynna ciąża xi. brak możliwości udziału w ankietach telefonicznych xii. niezdolność do utrzymania zaplanowanej wizyty kontrolnej w klinice xiii. krwawe stolce w czasie badania przesiewowego f. Kryteria wykluczenia (w czasie kolonoskopii) Wizualne dowody błon rzekomych ii. Widoczne owrzodzenia iii. kruchość błony śluzowej iv. Wynik Mayo większy niż 4 v. Szczeliny/przetoki

G. Pacjenci narażeni – Uważa się, że przewlekły ból brzucha ma dużą częstość występowania, silne korzystanie z opieki zdrowotnej i znaczne ograniczenia w codziennym życiu dzieci i młodzieży (16, 17). W wyniku tego obciążenia chorobami rozsądne jest zbadanie tej wrażliwej populacji w celu ustalenia, czy występuje biologiczny czynnik wyzwalający, a jeśli występuje, w jaki sposób można go monitorować i leczyć. Aby chronić tę populację w tym badaniu, wszyscy uczestniczący pacjenci w wieku poniżej 18 lat będą musieli posiadać zarówno zgodę rodziców, jak i zgodę uczestnika. Pacjenci w wieku powyżej 18 lat będą zobowiązani do posiadania udokumentowanej zgody. Udział w projekcie jest dobrowolny, a zgodę na udział można cofnąć w dowolnym momencie bez ryzyka zmiany przyjętego standardu opieki. Wszystkie badania i procedury są nieinwazyjne, a nagroda pieniężna za ukończenie studiów jest wystarczająca, aby zrekompensować czas i koszty podróży, aby nie obciążać finansowo rodziny, a ponadto pieniądze nie są na tyle duże, aby zachęcić do udziału w badaniu. ze względu na zysk pieniężny.

C. Metody i procedury

A. Metody rekrutacji i zapisów i. Pacjenci będą rekrutowani z Oddziału Pediatrii, Chorób Pokarmowych i Centrum Żywienia. Populacja pacjentów będąca przedmiotem zainteresowania nie wymaga rekrutacji pacjentów poza normalnym zakresem praktyki ii. Zapisy będą dobrowolne. Kwalifikujący się pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu podczas wizyty w klinice i zaoferowana zostanie potencjalna możliwość udziału w badaniu w oczekiwaniu na wyniki rutynowych badań przesiewowych.

iii. Pacjenci, którzy spełnią kryteria włączenia/wyłączenia na koniec wstępnego badania przesiewowego i sami określą się jako zainteresowani udziałem, otrzymają możliwość udziału w badaniu.

B. Ochrona prywatności Patrz sekcja C część e i f.

C. Ustawienie badawcze i. Szpital Kobiecy i Dziecięcy w Buffalo i kliniki pokrewne

D. Podsumowanie projektu badawczego i. Patrz sekcja A część d.

mi. Randomizacja I. Przydział do grupy zostanie przydzielony podczas kolonoskopii ii. Przydział do grupy będzie obowiązywał dla pacjentów przypisanych do interwencji terapeutycznej iii. Losowa lista przypisań do grup według numeru rejestracyjnego pacjenta została wygenerowana przez dr Chang-Xang Ma

F. HIPAA I. Do „Formularza świadomej zgody” pacjenta (patrz sekcja 6 wniosku) zostanie dołączony osobny dokument zawierający sformułowania zgodne z ustawą HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), w którym pacjenci/rodzice/opiekunowie prawni wyrażają zgodę na używanie i ujawnianie ich danych chronionych Informacje zdrowotne od badacza i od osób, które potrzebują tych informacji do celów badania.

Pisemna świadoma zgoda wyjaśni, że w celu weryfikacji danych personel badawczy, organ regulacyjny lub IRB mogą wymagać bezpośredniego dostępu do części dokumentacji szpitala lub gabinetu, które mają znaczenie dla badania, w tym historii medycznej pacjentów.

G. Przechowywanie i poufność danych Wszystkie dane z badań będą bezpiecznie przechowywane w Centrum Chorób Układu Pokarmowego i Żywienia znajdującym się pod adresem 219 Bryant Street ii. Wszystkie dane elektroniczne są bezpiecznie przechowywane w Cerner Powerchart monitorowanym przez Kaleida Health

H. Płatności/odszkodowanie Po zakończeniu badania pacjenci otrzymają rekompensatę w wysokości 60,00 USD

I. Plan analizy danych Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przez profesjonalnego statystyka, dr Chang-Xang Ma z University at Buffalo, Buffalo, NY. Porównania grup leczenia 1 i leczenia 2 zostaną przeprowadzone za pomocą oprogramowania statystycznego SAS przy użyciu chi-kwadrat, dokładnych testów Fishera, testu t i analizy wieloczynnikowej, jak wskazano.

D. Ryzyka i potencjalne korzyści z udziału w badaniu Ryzyko przedmiotowe Ryzyko dla osób poddanych wstępnej kolonoskopii nie jest większe niż ryzyko standardowe. Potencjalne ryzyko związane z pobieraniem stolca w domu obejmuje zanieczyszczenie żywności i rozprzestrzenianie się drobnoustrojów kałowych w jamie ustnej, jeśli nie zostanie przeprowadzone odpowiednie mycie rąk.

B. Przedmiot potencjalnej korzyści Potencjalną korzyścią dla pacjentów jest ustąpienie objawów bólu brzucha

E. Proces świadomej zgody (zgoda/pozwolenie/zgoda)

A. Główny badacz dopilnuje, aby rodzic/opiekun pacjenta otrzymał pełne i odpowiednie ustne i pisemne informacje na temat charakteru, celu, możliwego ryzyka i korzyści wynikających z badania. Ponieważ wszyscy pacjenci będą starsi niż wiek zgody, zgoda zostanie uzyskana dla wszystkich dzieci włączonych do badania. Pacjenci i rodzic/opiekun pacjenta będą mieli możliwość zadawania pytań i będą mieli czas na rozważenie dostarczonych informacji.

Podpisana i opatrzona datą świadoma zgoda pacjenta/opiekuna oraz zgoda pacjenta zostaną uzyskane przed przeprowadzeniem jakiegokolwiek zabiegu lub testu specjalnie na potrzeby badania.