Prospektiv studie av Clostridium Difficile hos barn som gjennomgår koloskopi (c diff)

Clostridium difficile (CD) er en grampositiv, sporedannende anaerob basill som ikke er en normal commensal av mage-tarmkanalen. Det ble opprinnelig kalt "vanskelig clostridium" fordi det var vanskelig å isolere og vokse på kulturmedier. CD kan eksistere i spore og vegetative former. Utenfor tykktarmen overlever den i en sporeform som er motstandsdyktig mot varme, syre og antibiotika. I tykktarmen finnes CD i vegetativ, toksinproduserende form og er mottakelig for antibiotika. CD er vidt distribuert og infeksjon erverves gjennom fekal-oral rute fra person til person kontakt, selv om organismen kan dyrkes fra toaletter, sengetøy, gulv, telefoner, sko til sykehuspersonell og andre gjenstander. CD er oftest identifisert som en sykdom ervervet fra medisinske fasiliteter, men community-acquired CD (CACD) er også beskrevet. CD-infeksjon er positivt assosiert med bruk av antibiotika og magesyredempende midler. CD-infeksjon er beskrevet hos pasienter som har inflammatorisk tarmsykdom og er signifikant assosiert med deres behov for sykehusinnleggelse. De som er innlagt på sykehus for inflammatorisk tarmsykdom og CD har høyere dødelighet og lengre sykehusopphold enn pasienter med inflammatorisk tarmsykdom, men ingen CD-infeksjon.

CD er et alvorlig problem blant voksne. Mindre er kjent om CD hos barn. Selv om CD først ble identifisert hos nyfødte, regnes det ikke som et patogen hos barn under ett år. Hos eldre barn forårsaker CD et spekter av sykdommer som ligner på det som sees hos voksne, men med lavere hastighet og med mindre alvorlighetsgrad. Epidemiologien til CD hos barn har ikke blitt studert omfattende eller på en systematisk måte. Tarmkolonisering forekommer imidlertid hos 5 % av alle barn eldre enn 2 år. Nylig fant etterforskerne tykktarmsaspirater positive for CD-toksin fra barn på tidspunktet for deres koloskopier og hos hvem CD ikke var mistenkt.

Vår retrospektive kartgjennomgang av barn som gjennomgikk koloskopi fra 9/1/2006 til 30/8/2008 identifiserte 41 (17 %) CD-positive kolonaspirater. Det var ingen forskjell mellom CD-positive og negative pasienter bortsett fra at magesmerter og vekttap sammen forekom signifikant oftere i den CD-positive gruppen. Betydelig flere CD-positive pasienter (p = 0,01) brukte en H2RA innen én måned etter koloskopi. For få pasientskjemaer inneholdt informasjon om antibiotikabruk til å avgjøre om det eksisterte et forhold til CD. Av de CD-positive pasientene gikk 5 tapt for å følge opp, 36 ble behandlet og alle unntatt 1 pasient hadde opphør av symptomene. Etterforskerne konkluderte med at CD-infeksjon, sannsynligvis ervervet i samfunnet, er vanlig hos barn som gjennomgår en koloskopi, og symptomer kan ikke brukes til å skille ut hvilke barn som vil være positive for CD.

Etterforskerne dyrket også pasientbehandlingssteder ved Women and Children's Hospital og fant ingen CD-kontaminering av koloskoper, medisinske områder eller forsyninger ble identifisert. Kolonaspirater ble oppnådd fra 73 % av koloskopiene.

Denne retrospektive kartgjennomgangen hadde flere svakheter. Den viktigste svakheten er at studiedesignet ikke tillot oss å skille mellom tarmkolonisering som forekommer hos 5 % av alle barn (15) eldre enn 2 år eller infeksjon. Studien tillot ikke en vurdering av om behandlingen hadde signifikant effekt på symptomene barna presenterte seg for fordi det ikke fantes kontrollgruppe. Etterforskerne adresserer disse svakhetene i denne prospektive studien.

d. Eksperimentell eller studiedesign: i. Kort: Dobbeltblind crossover-studie med kontrollarm. ii. Detaljert: Pasienter som gjennomgår koloskopi vil bli screenet på tidspunktet for første rekruttering for eksklusjonskriterier. På tidspunktet for endoskopi vil en avføringsaspiratkultur (rutine) bli samlet inn. På tidspunktet for endoskopi vil pasienter bli utsatt for en andre runde med eksklusjonskriterier basert på visuelle funn. Pasienter med CD (+) avføring ved aspirat vil bli randomisert i en av to behandlingsarmer (tidlig, forsinkelse). I tillegg vil en tredje arm av CD (-) alderskontroller også følges.

e. Prøvestørrelse i. En kraftberegning utført av Chang-Xing Ma PhD. basert på en bedring av symptomer på 1 poeng mellom grupper på smerteskala ble utført. Ved å rekruttere 25 pasienter til hver prøvegruppe og anta en frafallsrate på 30 %, oppnår endelige gruppeprøvestørrelser på 17 og 17 80,7 % evne til å oppdage en forskjell på 1,0 mellom to gruppegjennomsnitt med estimerte gruppestandardavvik på 1,0 og 1,0 og med en signifikansnivå (alfa) på 0,05000 ved bruk av en tosidig to-prøve t-test.

ii. Basert på dataene fra den retrospektive gjennomgangen vet etterforskerne at det er en stor mengde variasjon i denne populasjonen og forventer 1-2 pasienter innrullert per måned.

f. Variabler av interesse i. Subjektiv: kvalme, oppblåsthet, ii. Mål: smerte, avføringsfrekvens, avføringskonsistens, oppkast, vekttap, antibiotikabruk, bruk av syreundertrykkelse iii. Biokjemisk: avføringsglutamatdehydrogenase, laktoferrin, CD-kultur, CD-toksin

g. Fullføring i. Rekrutteringsperiode: 18 måneder ii. Gjennomføring av terapi etter rekruttering: 1 måned iii. Dataanalyse: 1 måned iv. Total forventet varighet: 2 år

B. Kjennetegn ved forskningspopulasjonen

1. Kjønn Mann Kvinne
2. Alder: alder over 7 under 21
3. Rasemessig og etnisk opprinnelse: Alle
4. Inklusjonskriterier:

Jeg. Ethvert kjønn ii. Enhver rase iii. Alder mellom 7-21 iv. Større enn 21 kg v. Kan svelge piller f.eks. Eksklusjonskriterier (på tidspunktet for screening): i. markert abdominal ømhet og oppblåsthet med minimal diaré ii. historie med inflammatorisk tarmsykdom iii. feber iv. systemisk toksisitet v. allergi mot metronidazol vi. kort tarm syndrom vii. historie med tarmreseksjon viii. historie med abdominal kirurgi (unntatt appendektomi eller kolecystektomi) ix. historie med hirschsprungs sykdom x. aktiv graviditet xi. manglende evne til å delta i telefonundersøkelser xii. manglende evne til å opprettholde planlagt klinikkoppfølging xiii. blodig avføring ved screening f. Eksklusjonskriterier (på tidspunktet for koloskopi) i. Visuelle bevis på pseudomembraner ii. Synlige sårdannelser iii. Mukosal sprøhet iv. Mayo score større enn 4 v. Fissurer/fistler

g. Sårbare individer- Effekten av kroniske magesmerter er notert å ha en høy prevalens, sterk bruk av helsetjenester og betydelige restriksjoner i dagliglivet til barn og ungdom (16, 17). Som et resultat av denne sykdomsbyrden er det fornuftig å studere denne sårbare populasjonen for å finne ut om en biologisk utløser er tilstede, og hvis den er tilstede hvordan kan denne utløseren overvåkes og behandles. For å beskytte denne populasjonen i denne undersøkelsen vil alle pasienter som deltar under 18 år være pålagt å ha samtykke fra både foreldre og deltakere. Pasienter eldre enn 18 år vil være pålagt å ha et dokumentert samtykke. Deltakelse i prosjektet er frivillig og tillatelse til å delta kan trekkes tilbake når som helst uten risiko for å endre akseptert omsorgsstandard. Alle tester og prosedyrer er ikke-invasive, og pengebelønning for fullføring av studiet er tilstrekkelig til å kompensere for tid og reisekostnader for ikke å påføre familien en økonomisk byrde, i tillegg er ikke pengene så store at de oppmuntrer til deltakelse for pengegevinsts skyld.

C. Metoder og prosedyrer

en. Rekrutterings- og påmeldingsmetoder i. Pasienter vil bli rekruttert fra Institutt for pediatri, fordøyelsessykdom og ernæringssenter. Pasientpopulasjonen av interesse krever ikke rekruttering av pasienter utenfor normal praksis ii. Påmelding vil være frivillig. Kvalifiserte pasienter vil bli screenet på tidspunktet for klinikkbesøk og tilbys en potensiell mulighet til å delta i studien i påvente av resultatene av rutinescreening.

iii. Pasienter som oppfyller inklusjons-/eksklusjonskriteriene ved slutten av den første screeningen og selv har identifisert seg som interessert i å delta, vil få muligheten til å delta i studien.

b. Personvern i. Se avsnitt C del e og f.

c. Forskningsmiljø i. Women and Children's Hospital of Buffalo og allierte klinikker

d. Sammendrag av forskningsdesign i. Se del A del d.

e. Randomisering i. Gruppeoppgave vil bli tildelt ved tidspunktet for koloskopi ii. Gruppeoppdrag vil være på plass for de pasientene som er tildelt en terapeutisk intervensjon iii. Tilfeldig gruppetildelingsliste etter pasientregistreringsnummer ble generert av Chang-Xang Ma, PhD

f. HIPAA i. Pasientens "Informed Consent Form" (se avsnitt 6 i søknaden) vil bli ledsaget av et eget dokument som inneholder Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)-kompatibel ordlyd som pasienter/foreldre/rettslig verge godkjenner bruk og avsløring av deres beskyttede. Helseinformasjon fra etterforskeren og av de personene som trenger denne informasjonen i forbindelse med studien.

Det skriftlige informerte samtykket vil forklare at for dataverifiseringsformål kan studiepersonell, en reguleringsmyndighet eller en IRB kreve direkte tilgang til deler av sykehuset eller praksisregistrene som er relevante for studien, inkludert pasienters sykehistorie.

g. Datalagring og konfidensialitet i. Alle studiedata vil være trygt lagret på Digestive Disease and Nutrition Center som ligger på 219 Bryant Street ii. Alle elektroniske data er trygt lagret i Cerner Powerchart overvåket av Kaleida Health

h. Utbetalinger/kompensasjon i. Pasienter vil bli kompensert $60,00 ved fullføring av studien

Jeg. Dataanalyseplan i. Statistisk analyse vil bli utført av en profesjonell statistiker, Chang-Xang Ma, PhD, ved University at Buffalo, Buffalo, NY. Sammenligninger behandling 1 og behandling 2 grupper vil bli utført av SAS statistisk programvare ved bruk av chi square, Fishers eksakte tester, t-test og multivariat analyse som angitt.

D. Risikoer og potensielle fordeler ved deltakelse i forskningen a. Emnerisiko i. Risikoen for forsøkspersoner for den første koloskopien er ikke større enn standardrisikoen. Den potensielle risikoen som kan tilskrives hjemmeavføring inkluderer kontaminering av mat og spredning av fekale orale organismer dersom hensiktsmessig håndvask ikke utføres.

b. Emne potensiell fordel i. Den potensielle fordelen for pasienter er oppløsning av magesmerter

E. Prosess for informert samtykke (samtykke/tillatelse/samtykke)

en. Hovedutforsker skal sørge for at pasientens foresatte gis full og adekvat muntlig og skriftlig informasjon om studiens art, formål, mulig risiko og nytte. Ettersom alle pasienter vil være høyere enn samtykkende alder, vil samtykke innhentes for alle barn som er registrert i studien. Pasienter og pasientens foreldre/foresatte vil få mulighet til å stille spørsmål og få tid til å vurdere informasjonen som gis.

Pasientens/foresattes undertegnede og daterte informerte samtykke samt pasientens samtykke vil bli innhentet før noen prosedyre eller test utføres spesifikt for studien.