Endoskooppinen versus kirurginen kroonisen haimatulehduksen hoito

Krooninen haimatulehdus on etenevä haiman tulehduksellinen sairaus, jolle on tunnusomaista haiman parenkyymin tuhoutuminen ja sitä seuraava fibroosi. Kroonisen haimatulehduksen esiintyvyyden on havaittu olevan erittäin korkea Etelä-Intiassa (114-200/100 000 asukasta). Alkoholi on maailmanlaajuisesti yleisin etiologia, kun taas idiopaattinen haimatulehdus on yleisin tyyppi Intiassa ja Kiinassa, ja sen osuus on noin 70 % kaikista kroonisen haimatulehduksen tapauksista. Se aiheuttaa huomattavaa sairastuvuutta kivun, steatorrean ja diabetes mellituksen muodossa. Kroonisen haimatulehduksen luontaiselle historialle on ominaista vaihteleva kulku, joka ulottuu vuosikymmeniä ja toistuva akuutti haimatulehdus alkuvaiheessa ja steatorrhea, diabetes ja haiman kalkkeutuminen myöhemmissä vaiheissa. Kipu on kroonisen haimatulehduksen näkyvä kliininen piirre ja vaikein oire, johon usein haetaan lääkärin apua. Valitettavasti suuresta työstä huolimatta kivun patofysiologia CP:ssä on edelleen huonosti ymmärretty. Useita tekijöitä on epäilty, kuten tulehdus, fibroottisen prosessin ja neuropatian aiheuttama tuntohermojen koteloituminen sekä kanavan tukkeuma, joka voi johtaa korkeaan vastapaineeseen ja parenkymaaliseen iskemiaan. Lisääntynyt paine haimatiehyessä on todennäköisesti tärkeä kivun syy, erityisesti potilailla, joilla on kanavan laajeneminen. Tämä selitys muodostaa käsitteellisen perustan sekä endoskooppisille että kirurgisille tyhjennystoimenpiteille. Noin puolet potilaista, joilla on kroonisen haimatulehduksen aiheuttamaa kipua, joutuu toimenpiteeseen, joka tähtää pääasiassa kivun lievitykseen sekä sappitiehyen, pohjukaissuolen ja suuren laskimotukoksen lievitykseen. Potilaita, joilla on krooninen haimatulehdus, voidaan hoitaa lääkehoidolla, endoskooppisella hoidolla ja kirurgisella hoidolla. Potilaille, joilla on laajentuneet tiehyet, suositellaan kanavan dekompressiota. Endoskooppisen ja kirurgisen hoidon eduista ja haitoista keskustellaan.

Modifioitu Puestow tai lateraalinen haimajoenostomia on yleisimmin käytetty kirurginen toimenpide. Lateraalinen pancreaticojejunostomia lievittää kroonista vatsakipua 65–93 %:lla potilaista. Sairastuvuus ja kuolleisuus ovat yleensä alhaiset, keskimäärin 20 % ja 2 %. Potilaiden pitkäaikainen seuranta lateraalisen pankreaticojejunostomian jälkeen paljastaa, että jopa 50 %:lle potilaista kehittyy toistuvia oireita ja 10–35 % ei saa kivunlievitystä.

Kaiken kaikkiaan yli 60 % haiman endoterapiaa saavista potilaista on kivuttomia vuoden kuluttua toimenpiteestä. On vain kaksi satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa verrataan endoskooppista hoitoa kirurgiseen hoitoon.

Dite et ai. kertoi ensimmäisestä oikeudenkäynnistä. Leikkaus koostui resektiosta (80 %) ja drenaatiosta (20 %), kun taas endoterapia sisälsi sulkijalihaksen ja stentoinnin (52 %) ja/tai kivenpoiston (23 %). Koko ryhmässä ensimmäiset onnistumisprosentit olivat samanlaiset molemmissa ryhmissä, mutta 5 vuoden seurannassa täydellinen kivun puuttuminen oli yleisempää leikkauksen jälkeen (37 % vs. 14 %) ja osittaisen helpotuksen aste oli samanlainen (49 % vs. 51 %). Satunnaistetussa alaryhmässä tulokset olivat samanlaiset (kivun poissaolo 34 % leikkauksen jälkeen vs. 15 % endoterapian jälkeen, helpotus 52 % leikkauksen jälkeen vs. 46 % endoterapian jälkeen). Ruumiinpainon nousu oli myös 20 - 25 % suurempi leikkausryhmässä, kun taas uusi diabetes kehittyi molemmissa ryhmissä yhtä usein (34 - 43 %), eikä koko ryhmän tuloksissa ollut eroja satunnaistettu alaryhmä. Kirjoittajat päättelivät, että leikkaus on parempi kuin endoterapia pitkäaikaisessa kivun vähentämisessä potilailla, joilla on kivulias obstruktiivinen krooninen haimatulehdus.

Cahen et ai. ilmoitti toisesta oikeudenkäynnistä. Kaikki oireiset potilaat, joilla oli krooninen haimatulehdus ja distaalinen haimatiehyen tukos, mutta joilla ei ollut tulehdusmassaa, olivat kelvollisia tutkimukseen. Kolmekymmentäyhdeksän potilasta satunnaistettiin: 19 endoskooppiseen hoitoon (joista 16:lle tehtiin litotripsia) ja 20 leikkaukseen haima-ojejunostomiaan. 24 kuukauden seurannan aikana potilailla, joille tehtiin leikkaus, oli alhaisemmat Izbicki-kipupisteet (25 vs. 51, P < 0,001) ja paremmat fyysisen terveyden yhteenvetopisteet Medical Outcomes -tutkimuksessa 36 verrattuna potilaisiin, joita hoidettiin endoskooppisesti. -Im Lyhytmuotoinen yleisen terveyskyselyn kyselylomake (P=0,003). Seurannan lopussa täydellinen tai osittainen kivun lievitys saavutettiin 32 %:lla potilaista, joille oli määrätty endoskooppinen drenaatio, verrattuna 75 %:iin potilaista, joille oli määrätty kirurginen drenaatio (P = 0,007). Komplikaatioiden määrä, sairaalahoidon pituus ja muutokset haiman toiminnassa olivat samankaltaisia ​​kahdessa hoitoryhmässä, mutta endoskooppista hoitoa saaneet potilaat tarvitsivat enemmän toimenpiteitä kuin leikkausryhmän potilaat (mediaani kahdeksan vs. kolme, P<0,001) . Tekijät päättelivät, että haimatiehyen kirurginen tyhjennys oli tehokkaampaa kuin endoskooppinen hoito potilailla, joilla oli kroonisen haimatulehduksen aiheuttama haimatiehyen tukos.

Molemmissa kokeissa oli pieni otoskoko. Myös tutkittu väestö oli erilainen. ESWL:ää ei sisällytetty protokollaan yhdessäkään kokeessa. Yhdessä tutkimuksessa kirurgiseksi hoitomuodoksi valittiin vain haimatiehyen poisto. Ehdotetussa tutkimuksessa verrataan leikkausta endoskooppiseen hoitoon intialaisessa väestössä, jolla on krooninen haimatulehdus. Vertailtuihin tuloksiin sisältyisivät kivunlievitys, elämänlaatu, sairastuvuus, kuolleisuus, sairaalahoidon pituus ja muutokset haiman endokriinisissä ja eksokriinisissä toiminnoissa.