Endoskopowe i chirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki jest postępującą chorobą zapalną trzustki, charakteryzującą się zniszczeniem miąższu trzustki i późniejszym zwłóknieniem. Stwierdzono, że częstość występowania przewlekłego zapalenia trzustki jest bardzo wysoka w południowych Indiach (114-200/100 000 mieszkańców). Alkohol jest najczęstszą etiologią na świecie, podczas gdy idiopatyczne zapalenie trzustki jest najczęstszym typem w Indiach i Chinach, stanowiąc około 70% wszystkich przypadków przewlekłego zapalenia trzustki. Jest przyczyną znacznej zachorowalności w postaci bólu, biegunki tłuszczowej i cukrzycy. Przebieg naturalny przewlekłego zapalenia trzustki charakteryzuje się zmiennym przebiegiem rozciągającym się na przestrzeni dziesięcioleci, z nawracającymi ostrymi zapaleniami trzustki we wczesnym stadium oraz stolcami tłuszczowymi, cukrzycą i zwapnieniem trzustki w późniejszych stadiach. Ból jest dominującą cechą kliniczną przewlekłego zapalenia trzustki i najbardziej uciążliwym objawem, z powodu którego często zwraca się o pomoc lekarską. Niestety, pomimo wielu prac, patofizjologia bólu w MPD pozostaje słabo poznana. Podejrzewa się wiele czynników, w tym zapalenie, otoczkę nerwów czuciowych przez proces włóknienia i neuropatię oraz niedrożność przewodów, co może prowadzić do wysokiego ciśnienia wstecznego i niedokrwienia miąższu. Zwiększone ciśnienie w głównym przewodzie trzustkowym może być ważną przyczyną bólu, szczególnie u pacjentów z poszerzeniem przewodu trzustkowego. To wyjaśnienie stanowi koncepcyjną podstawę zarówno endoskopowych, jak i chirurgicznych procedur drenażu. Około połowa pacjentów z bólem w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki zgłasza się na interwencję, której głównym celem jest uśmierzanie bólu, a także likwidacja niedrożności dróg żółciowych, dwunastnicy i głównych żył. Pacjenci z przewlekłym zapaleniem trzustki mogą być leczeni postępowaniem farmakologicznym, endoskopowym i chirurgicznym. U pacjentów z poszerzonymi przewodami zaleca się odbarczenie przewodu. Dyskutuje się o zaletach i wadach leczenia endoskopowego i chirurgicznego.

Zmodyfikowana metoda Puestowa lub boczna pankreatojejunostomia jest najczęściej stosowaną procedurą chirurgiczną. Boczna pankreatojejunostomia przynosi ulgę w przewlekłym bólu brzucha u 65%-93% pacjentów. Wskaźniki zachorowalności i śmiertelności są na ogół niskie, średnio odpowiednio 20% i 2%. Długoterminowa obserwacja pacjentów po bocznej trzustkowojejunostomii ujawnia, że ​​nawet u 50% pacjentów pojawiają się nawroty objawów, a u 10-35% nie udaje się uzyskać ulgi w bólu.

Ogółem ponad 60% pacjentów poddawanych endoterapii trzustki nie odczuwa bólu po roku od zabiegu. Istnieją tylko dwa badania z randomizacją i grupą kontrolną porównujące leczenie endoskopowe z leczeniem chirurgicznym.

Dite i in. poinformował o pierwszej rozprawie. Operacja obejmowała zabiegi resekcji (80%) i drenażu (20%), natomiast endoterapia obejmowała sfinkterotomię i stentowanie (52%) i/lub usunięcie złogów (23%). W całej grupie początkowe wskaźniki powodzenia były podobne dla obu grup, ale w 5-letniej obserwacji całkowity brak bólu był częstszy po operacji (37% vs. 14%), a odsetek częściowej ulgi wynosił podobne (49 % vs. 51 %). W podgrupie z randomizacją wyniki były podobne (brak bólu 34% po operacji vs. 15% po endoterapii, ulga 52% po operacji vs. 46% po endoterapii). Przyrost masy ciała był również większy o 20-25% w grupie operowanej, podczas gdy nowo rozpoznana cukrzyca rozwijała się z podobną częstością w obu grupach (34-43%), ponownie bez różnic między wynikami dla całej grupy i grupy. podgrupa z randomizacją. Autorzy doszli do wniosku, że operacja jest lepsza od endoterapii w długotrwałym zmniejszaniu bólu u pacjentów z bolesnym obturacyjnym przewlekłym zapaleniem trzustki.

Cahen i in. poinformował o drugim procesie. Do badania zakwalifikowano wszystkich chorych objawowych z przewlekłym zapaleniem trzustki i dystalną niedrożnością przewodu trzustkowego bez nacieku zapalnego. Randomizacji poddano 39 pacjentów: 19 do leczenia endoskopowego (z czego 16 wykonano litotrypsję), a 20 do operacji trzustkowo-jejunostomijnej. Podczas 24-miesięcznej obserwacji pacjenci, którzy przeszli operację, w porównaniu z tymi, którzy byli leczeni endoskopowo, mieli niższą punktację bólu Izbickiego (25 vs. 51, p <0,001) i lepszą ogólną punktację zdrowia fizycznego w badaniu Medical Outcomes Study 36 -Pozycja Skrócona ankieta dotycząca ogólnego stanu zdrowia (P=0,003). Pod koniec obserwacji całkowite lub częściowe złagodzenie bólu osiągnięto u 32% pacjentów przydzielonych do drenażu endoskopowego w porównaniu z 75% pacjentów przydzielonych do drenażu chirurgicznego (P = 0,007). Częstość powikłań, długość pobytu w szpitalu i zmiany czynności trzustki były podobne w obu leczonych grupach, ale pacjenci otrzymujący leczenie endoskopowe wymagali więcej zabiegów niż pacjenci w grupie operacyjnej (mediana 8 vs. 3, p <0,001) . Autorzy stwierdzili, że chirurgiczny drenaż przewodu trzustkowego jest skuteczniejszy niż leczenie endoskopowe u chorych z niedrożnością przewodu trzustkowego spowodowaną przewlekłym zapaleniem trzustki.

Obie te próby miały małą wielkość próby. Badana populacja była również inna. W jednym z badań ESWL nie został włączony do protokołu. W jednej z prób jako leczenie operacyjne wybrano jedynie drenaż przewodu trzustkowego. Proponowane badanie porównuje operację z terapią endoskopową w populacji indyjskiej z przewlekłym zapaleniem trzustki. Porównywane wyniki obejmowałyby złagodzenie bólu, jakość życia, zachorowalność, śmiertelność, długość pobytu w szpitalu oraz zmiany funkcji wydzielania wewnętrznego i zewnątrzwydzielniczego trzustki.