Эндоскопическое и хирургическое лечение хронического панкреатита

Хронический панкреатит — прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся деструкцией паренхимы поджелудочной железы и последующим фиброзом. Было обнаружено, что распространенность хронического панкреатита очень высока в южной части Индии (114-200/100 000 населения). Алкоголь является наиболее распространенной этиологией во всем мире, в то время как идиопатический панкреатит является наиболее распространенным типом в Индии и Китае, на его долю приходится примерно 70% всех случаев хронического панкреатита. Это причина значительной заболеваемости в виде болей, стеатореи и сахарного диабета. Естественное течение хронического панкреатита характеризуется вариабельным течением, растянувшимся на десятилетия с рецидивирующим острым панкреатитом на ранней стадии и стеатореей, диабетом и кальцинозом поджелудочной железы на поздних стадиях. Боль является характерным клиническим признаком хронического панкреатита и наиболее неприятным симптомом, по поводу которого часто обращаются за медицинской помощью. К сожалению, несмотря на большую работу, патофизиология боли при ХП остается малоизученной. Подозревают множество факторов, в том числе воспаление, инкапсуляцию чувствительных нервов фиброзным процессом и невропатию, а также обструкцию протоков, что может привести к высокому обратному давлению и паренхиматозной ишемии. Повышенное давление в главном протоке поджелудочной железы, вероятно, является важной причиной боли, особенно у пациентов с дилатацией протока. Это объяснение формирует концептуальную основу как эндоскопических, так и хирургических дренирующих процедур. Примерно половина больных с болями вследствие хронического панкреатита обращаются за вмешательством, направленным преимущественно на купирование боли, а также устранение обструкции желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и крупных вен. Пациентов с хроническим панкреатитом можно лечить медикаментозным лечением, эндоскопической терапией и хирургическим лечением. Для пациентов с расширенными протоками рекомендуется декомпрессия протоков. Обсуждаются плюсы и минусы эндоскопического и хирургического лечения.

Модифицированная Пюстоу или латеральная панкреатикоеюностомия является наиболее часто используемой хирургической процедурой. Боковая панкреатоеюностомия купирует хроническую боль в животе у 65-93% пациентов. Показатели заболеваемости и смертности, как правило, низкие, в среднем 20% и 2% соответственно. Длительное наблюдение за пациентами после латеральной панкреатикоеюноанастомоза показывает, что до 50% пациентов имеют рецидивирующие симптомы, а у 10-35% не удается добиться обезболивания.

В целом более 60% пациентов, перенесших эндотерапию поджелудочной железы, не испытывают боли в течение 1 года после процедуры. Есть только два рандомизированных контролируемых исследования, сравнивающих эндоскопическое лечение с хирургическим.

Дайт и др. сообщил о первом испытании. Хирургическое лечение состояло из резекции (80 %) и дренирования (20 %), а эндотерапия включала сфинктеротомию и стентирование (52 %) и/или удаление камней (23 %). Во всей группе начальные показатели успеха были одинаковыми для обеих групп, но при 5-летнем наблюдении чаще наблюдалось полное отсутствие боли после операции (37 % против 14 %), при этом частота частичного купирования была ниже. аналогично (49 % против 51 %). В рандомизированной подгруппе результаты были схожими (отсутствие боли 34 % после операции против 15 % после эндотерапии, облегчение 52 % после операции против 46 % после эндотерапии). Прибавка массы тела также была больше на 20–25 % в группе хирургического лечения, тогда как впервые возникший сахарный диабет развивался с одинаковой частотой в обеих группах (34–43 %), опять же без различий между результатами для всей группы и группы рандомизированная подгруппа. Авторы пришли к выводу, что хирургическое вмешательство превосходит эндотерапию в долгосрочном уменьшении боли у пациентов с болезненным обструктивным хроническим панкреатитом.

Кахен и др. сообщили о втором испытании. Все пациенты с симптомами хронического панкреатита и дистальной обструкцией панкреатического протока, но без воспалительного образования, подходили для исследования. Было рандомизировано 39 пациентов: 19 на эндоскопическое лечение (16 из них литотрипсия) и 20 на оперативную панкреатоеюноанастомоз. В течение 24 месяцев наблюдения пациенты, перенесшие операцию, по сравнению с теми, кто лечился эндоскопически, имели более низкие баллы по шкале Избицкого (25 против 51, р<0,001) и лучшие суммарные баллы физического здоровья в исследовании Medical Outcomes Study 36. -Элемент Краткая анкета общего обследования состояния здоровья (P = 0,003). В конце наблюдения полное или частичное облегчение боли было достигнуто у 32% пациентов, которым было назначено эндоскопическое дренирование, по сравнению с 75% пациентов, которым было назначено хирургическое дренирование (P = 0,007). Частота осложнений, продолжительность пребывания в стационаре и изменения функции поджелудочной железы были одинаковыми в двух группах лечения, но пациентам, получавшим эндоскопическое лечение, потребовалось больше процедур, чем пациентам в хирургической группе (в среднем восемь против трех, P<0,001). . Авторы пришли к выводу, что хирургическое дренирование панкреатического протока более эффективно, чем эндоскопическое лечение, у больных с обструкцией панкреатического протока вследствие хронического панкреатита.

Оба этих испытания имели небольшой размер выборки. Исследуемая популяция также была разной. ЭУВЛ не была включена в протокол в одном из испытаний. В одном из исследований в качестве хирургического лечения было выбрано только дренирование панкреатического протока. Предлагаемое исследование будет сравнивать хирургию с эндоскопической терапией у индийского населения с хроническим панкреатитом. Сравниваемые исходы включают облегчение боли, качество жизни, заболеваемость, смертность, продолжительность пребывания в больнице и изменения эндокринной и экзокринной функции поджелудочной железы.