Endoskopisk versus kirurgisk behandling af kronisk pancreatitis

Kronisk pancreatitis er en progressiv inflammatorisk sygdom i bugspytkirtlen karakteriseret ved ødelæggelse af pancreas-parenkym og efterfølgende fibrose. Forekomsten af ​​kronisk pancreatitis har vist sig at være meget høj i det sydlige Indien (114-200/100 000 indbyggere). Alkohol er den mest almindelige ætiologi på verdensplan, mens idiopatisk pancreatitis er den mest almindelige type i Indien og Kina, der tegner sig for cirka 70 % af alle tilfælde af kronisk pancreatitis. Det er en årsag til betydelig sygelighed i form af smerter, steatorrhea og diabetes mellitus. Naturlig historie med kronisk pancreatitis er karakteriseret ved variabelt forløb, der strækker sig over årtier med tilbagevendende akut pancreatitis i det tidlige stadie og steatorrhea, diabetes og bugspytkirtelforkalkning i de senere stadier. Smerter er et fremtrædende klinisk træk ved kronisk pancreatitis og det mest besværlige symptom, som der ofte søges lægehjælp for. På trods af meget arbejde er patofysiologien af ​​smerte i CP desværre stadig dårligt forstået. Der har været mistanke om flere faktorer, som omfatter betændelse, indkapsling af sensoriske nerver ved den fibrotiske proces og neuropati, og kanalobstruktion, som kan føre til højt modtryk og parenkymal iskæmi. Øget tryk i hovedbugspytkirtlen er sandsynligvis en vigtig årsag til smerte, især hos patienter med kanaludvidelse. Denne forklaring danner det konceptuelle grundlag for både endoskopiske og kirurgiske dræningsprocedurer. Cirka halvdelen af ​​patienter med smerter på grund af kronisk pancreatitis kommer til en intervention, der hovedsageligt er rettet mod smertelindring sammen med lindring af galdegang, duodenal og større venøs obstruktion. Patienter med kronisk pancreatitis kan behandles med medicinsk behandling, endoskopisk terapi og kirurgisk behandling. For patienter med udvidede kanaler anbefales duktal dekompression. Fordele og ulemper ved endoskopisk versus kirurgisk terapi diskuteres.

Den modificerede Puestow eller lateral pancreaticojejunostomi er den mest almindeligt anvendte kirurgiske procedure. Lateral pancreaticojejunostomi lindrer kroniske mavesmerter hos 65%-93% af patienterne. Sygeligheden og dødeligheden er generelt lav, i gennemsnit henholdsvis 20 % og 2 %. Langtidsopfølgning af patienter efter lateral pancreaticojejunostomi afslører, at op til 50% af patienterne udvikler tilbagevendende symptomer, og 10%-35% formår ikke at opnå smertelindring.

Samlet set er mere end 60 % af patienterne, der gennemgår pancreasendoterapi, smertefri 1 år efter proceduren. Der er kun to randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner endoskopisk behandling med kirurgisk behandling.

Dite et al. rapporterede den første retssag. Kirurgi bestod af resektion (80 %) og dræning (20 %), mens endoterapi omfattede sphincterotomi og stenting (52 %) og/eller stenfjernelse (23 %). I hele gruppen var de initiale succesrater ens for begge grupper, men ved 5-års opfølgningen var fuldstændig fravær af smerter hyppigere efter operationen (37 % vs. 14 %), hvor frekvensen af ​​delvis lindring var lignende (49 % vs. 51 %). I den randomiserede undergruppe var resultaterne ens (smertefravær 34 % efter operation vs. 15 % efter endoterapi, lindring 52 % efter operation vs. 46 % efter endoterapi). Stigningen i kropsvægt var også større med 20 - 25 % i den kirurgiske gruppe, mens nyopstået diabetes udviklede sig med samme hyppighed i begge grupper (34 - 43 %), igen uden forskelle mellem resultaterne for hele gruppen og randomiseret undergruppe. Forfatterne konkluderede, at kirurgi er bedre end endoterapi til langvarig smertereduktion hos patienter med smertefuld obstruktiv kronisk pancreatitis.

Cahen et al. rapporterede den anden retssag. Alle symptomatiske patienter med kronisk pancreatitis og en distal obstruktion af bugspytkirtelkanalen, men uden en inflammatorisk masse, var kvalificerede til undersøgelsen. 39 patienter gennemgik randomisering: 19 til endoskopisk behandling (hvoraf 16 fik litotripsi) og 20 til operativ pancreaticojejunostomi. I løbet af de 24 måneders opfølgning havde patienter, der blev opereret sammenlignet med dem, der blev behandlet endoskopisk, lavere Izbicki smertescore (25 vs. 51, P<0,001) og bedre fysiske helbredsresuméer på Medical Outcomes Study 36 -Item Short-Form General Health Survey spørgeskema (P=0,003). Ved afslutningen af ​​opfølgningen blev der opnået fuldstændig eller delvis smertelindring hos 32 % af patienterne, der blev tildelt endoskopisk drænage sammenlignet med 75 % af patienterne, der blev tildelt kirurgisk dræning (P=0,007). Hyppigheden af ​​komplikationer, varigheden af ​​hospitalsophold og ændringer i bugspytkirtelfunktionen var ens i de to behandlingsgrupper, men patienter, der fik endoskopisk behandling, krævede flere procedurer end patienter i operationsgruppen (en median på otte mod tre, P<0,001) . Forfattere konkluderede, at kirurgisk dræning af bugspytkirtelkanalen var mere effektiv end endoskopisk behandling hos patienter med obstruktion af bugspytkirtelkanalen på grund af kronisk pancreatitis.

Begge disse forsøg havde en lille stikprøvestørrelse. Den undersøgte befolkning var også anderledes. ESWL var ikke inkluderet i protokollen i et af forsøgene. I et af forsøgene blev kun dræning af bugspytkirtelgangen valgt som kirurgisk behandling. Den foreslåede undersøgelse vil sammenligne kirurgi med endoskopisk terapi i indisk befolkning med kronisk pancreatitis. De sammenlignede resultater ville omfatte smertelindring, livskvalitet, sygelighed, dødelighed, længde af hospitalsophold og ændringer i pancreas endokrine og eksokrine funktion.