Tratamento Endoscópico versus Cirúrgico da Pancreatite Crônica

A pancreatite crônica é uma doença inflamatória progressiva do pâncreas caracterizada pela destruição do parênquima pancreático e subsequente fibrose. A prevalência de pancreatite crônica foi considerada muito alta no sul da Índia (114-200/100.000 habitantes). O álcool é a etiologia mais comum em todo o mundo, enquanto a pancreatite idiopática é o tipo mais comum na Índia e na China, representando aproximadamente 70% de todos os casos de pancreatite crônica. É causa de considerável morbidade na forma de dor, esteatorréia e diabetes mellitus. A história natural da pancreatite crônica é caracterizada por curso variável que se estende ao longo de décadas com pancreatite aguda recorrente no estágio inicial e esteatorréia, diabetes e calcificação pancreática nos estágios posteriores. A dor é uma característica clínica proeminente da pancreatite crônica e o sintoma mais problemático para o qual a atenção médica é frequentemente procurada. Infelizmente, apesar de muito trabalho, a fisiopatologia da dor na PC permanece pouco compreendida. Suspeita-se de vários fatores, que incluem inflamação, envolvimento de nervos sensoriais pelo processo fibrótico e neuropatia e obstrução do ducto, que pode levar a pressão alta e isquemia parenquimatosa. O aumento da pressão no ducto pancreático principal provavelmente é uma causa importante de dor, particularmente em pacientes com dilatação do ducto. Essa explicação forma a base conceitual para os procedimentos de drenagem endoscópica e cirúrgica. Aproximadamente metade dos pacientes com dor devido à pancreatite crônica recorrem a uma intervenção voltada principalmente para o alívio da dor, juntamente com o alívio da obstrução do ducto biliar, duodenal e venosa maior. Pacientes com pancreatite crônica podem ser tratados com tratamento médico, terapia endoscópica e tratamento cirúrgico. Para pacientes com ductos dilatados, a descompressão ductal é recomendada. Os prós e contras da terapia endoscópica versus cirúrgica são debatidos.

A Puestow modificada ou pancreaticojejunostomia lateral é o procedimento cirúrgico mais comumente empregado. A pancreaticojejunostomia lateral alivia a dor abdominal crônica em 65% a 93% dos pacientes. As taxas de morbidade e mortalidade são geralmente baixas, com média de 20% e 2%, respectivamente. O acompanhamento a longo prazo de pacientes após pancreaticojejunostomia lateral revela que até 50% dos pacientes desenvolvem sintomas recorrentes e 10% a 35% não conseguem obter alívio da dor.

No geral, mais de 60% dos pacientes submetidos à endoterapia pancreática estão livres de dor 1 ano após o procedimento. Existem apenas dois ensaios clínicos randomizados comparando o tratamento endoscópico com a terapia cirúrgica.

Dite et ai. relatou o primeiro julgamento. A cirurgia consistiu em procedimentos de ressecção (80%) e drenagem (20%), enquanto a endoterapia incluiu esfincterotomia e colocação de stent (52%) e/ou remoção de cálculos (23%). Em todo o grupo, as taxas iniciais de sucesso foram semelhantes para ambos os grupos, mas no acompanhamento de 5 anos, a ausência completa de dor foi mais frequente após a cirurgia (37% vs. 14%), com a taxa de alívio parcial sendo semelhantes (49 % vs. 51 %). No subgrupo randomizado, os resultados foram semelhantes (ausência de dor 34% após a cirurgia vs. 15% após a endoterapia, alívio de 52% após a cirurgia vs. 46% após a endoterapia). O aumento no peso corporal também foi maior em 20 - 25% no grupo cirúrgico, enquanto o diabetes de início recente desenvolveu-se com frequência semelhante em ambos os grupos (34 - 43%), novamente sem diferenças entre os resultados para todo o grupo e o subgrupo randomizado. Os autores concluíram que a cirurgia é superior à endoterapia para redução da dor a longo prazo em pacientes com pancreatite crônica obstrutiva dolorosa.

Cahen et ai. relatou o segundo julgamento. Todos os pacientes sintomáticos com pancreatite crônica e obstrução distal do ducto pancreático, mas sem massa inflamatória, foram elegíveis para o estudo. Trinta e nove pacientes foram randomizados: 19 para tratamento endoscópico (16 dos quais foram submetidos a litotripsia) e 20 para pancreaticojejunostomia operatória. Durante os 24 meses de acompanhamento, os pacientes submetidos à cirurgia, em comparação com aqueles tratados por via endoscópica, tiveram escores de dor de Izbicki mais baixos (25 vs. 51, P<0,001) e melhores escores de resumo de saúde física no Medical Outcomes Study 36 -Item Questionário Short-Form General Health Survey (P=0,003). No final do acompanhamento, o alívio completo ou parcial da dor foi alcançado em 32% dos pacientes designados para drenagem endoscópica em comparação com 75% dos pacientes designados para drenagem cirúrgica (P = 0,007). As taxas de complicações, duração da internação e alterações na função pancreática foram semelhantes nos dois grupos de tratamento, mas os pacientes que receberam tratamento endoscópico exigiram mais procedimentos do que os pacientes do grupo de cirurgia (uma média de oito versus três, P <0,001) . Os autores concluíram que a drenagem cirúrgica do ducto pancreático foi mais eficaz do que o tratamento endoscópico em pacientes com obstrução do ducto pancreático por pancreatite crônica.

Ambos os ensaios tiveram um tamanho de amostra pequeno. A população estudada também foi diferente. LEOC não foi incluída no protocolo em um dos ensaios. Em um dos estudos, apenas a drenagem do ducto pancreático foi escolhida como terapia cirúrgica. O estudo proposto irá comparar a cirurgia com a terapia endoscópica na população indiana com pancreatite crônica. Os resultados comparados incluiriam alívio da dor, qualidade de vida, morbidade, mortalidade, tempo de internação e alterações na função endócrina e exócrina pancreática.