Endoskopická versus chirurgická léčba chronické pankreatitidy

Chronická pankreatitida je progresivní zánětlivé onemocnění pankreatu charakterizované destrukcí pankreatického parenchymu a následnou fibrózou. Bylo zjištěno, že prevalence chronické pankreatitidy je velmi vysoká v jižní Indii (114–200/100 000 obyvatel). Alkohol je celosvětově nejběžnější etiologií, zatímco idiopatická pankreatitida je nejběžnějším typem v Indii a Číně a představuje přibližně 70 % všech případů chronické pankreatitidy. Je příčinou značné morbidity v podobě bolesti, steatorey a diabetes mellitus. Přirozená historie chronické pankreatitidy je charakterizována proměnlivým průběhem táhnoucím se po desetiletí s recidivující akutní pankreatitidou v časném stadiu a steatoreou, diabetem a kalcifikací pankreatu v pozdějších stadiích. Bolest je prominentním klinickým znakem chronické pankreatitidy a nejobtížnějším symptomem, kvůli kterému je často vyhledána lékařská pomoc. Naneštěstí i přes mnoho práce zůstává patofyziologie bolesti u CP nedostatečně pochopena. Existuje podezření na více faktorů, které zahrnují zánět, obalování senzorických nervů fibrotickým procesem a neuropatií a obstrukci kanálků, která může vést k vysokému zpětnému tlaku a parenchymální ischemii. Zvýšený tlak v hlavním pankreatickém vývodu je pravděpodobně důležitou příčinou bolesti, zejména u pacientů s dilatací vývodu. Toto vysvětlení tvoří koncepční základ pro endoskopické i chirurgické drenážní postupy. Přibližně polovina pacientů s bolestí v důsledku chronické pankreatitidy přichází k intervenci zaměřené především na úlevu od bolesti spolu s úlevou žlučovodu, duodenální a velké venózní obstrukce. Pacienti s chronickou pankreatitidou mohou být léčeni medikamentózně, endoskopickou terapií a chirurgickou léčbou. U pacientů s dilatovanými vývody se doporučuje duktální dekomprese. Diskutuje se o výhodách a nevýhodách endoskopické versus chirurgické terapie.

Modifikovaná Puestowova neboli laterální pankreaticojejunostomie je nejčastěji používaným chirurgickým postupem. Laterální pankreaticojejunostomie zmírňuje chronické bolesti břicha u 65–93 % pacientů. Morbidita a mortalita jsou obecně nízké, v průměru 20 % a 2 %. Dlouhodobé sledování pacientů po laterální pankreatojejunostomii ukazuje, že až u 50 % pacientů se rozvinou recidivující symptomy a u 10 % až 35 % se nedaří dosáhnout úlevy od bolesti.

Celkově více než 60 % pacientů podstupujících pankreatickou endoterapii je bez bolesti 1 rok po výkonu. Existují pouze dvě randomizované kontrolované studie porovnávající endoskopickou léčbu s chirurgickou léčbou.

Dite a kol. ohlásil první soud. Operace sestávala z resekčních (80 %) a drenážních (20 %) procedur, zatímco endoterapie zahrnovala sfinkterotomii a stentování (52 %) a/nebo odstranění konkrementu (23 %). V celé skupině byla počáteční úspěšnost u obou skupin podobná, ale při 5letém sledování byla po operaci častější úplná absence bolesti (37 % vs. 14 %), míra částečné úlevy byla podobné (49 % vs. 51 %). V randomizované podskupině byly výsledky podobné (absence bolesti 34 % po operaci vs. 15 % po endoterapii, úleva 52 % po operaci vs. 46 % po endoterapii). Nárůst tělesné hmotnosti byl také větší o 20 - 25 % v chirurgické skupině, zatímco nově vzniklý diabetes se vyvíjel s podobnou frekvencí v obou skupinách (34 - 43 %), opět bez rozdílů mezi výsledky pro celou skupinu a pacienty. randomizovaná podskupina. Autoři dospěli k závěru, že operace je lepší než endoterapie pro dlouhodobé snížení bolesti u pacientů s bolestivou obstrukční chronickou pankreatitidou.

Cahen a kol. ohlásil druhý soud. Do studie byli vhodní všichni symptomatickí pacienti s chronickou pankreatitidou a distální obstrukcí pankreatického vývodu, ale bez zánětlivé hmoty. 39 pacientů bylo randomizováno: 19 k endoskopické léčbě (16 z nich podstoupilo litotrypsii) a 20 k operační pankreaticojejunostomii. Během 24 měsíců sledování měli pacienti, kteří podstoupili operaci, ve srovnání s těmi, kteří byli léčeni endoskopicky, nižší skóre bolesti Izbicki (25 vs. 51, P<0,001) a lepší souhrnné skóre fyzického zdraví ve studii Medical Outcomes Study 36 -Položka Short-Form General Health Survey dotazník (P=0,003). Na konci sledování bylo dosaženo úplné nebo částečné úlevy od bolesti u 32 % pacientů přiřazených k endoskopické drenáži ve srovnání se 75 % pacientů přiřazených k chirurgické drenáži (P=0,007). Míra komplikací, délka pobytu v nemocnici a změny ve funkci slinivky břišní byly ve dvou léčebných skupinách podobné, ale pacienti, kteří dostávali endoskopickou léčbu, vyžadovali více výkonů než pacienti v chirurgické skupině (medián osm vs. tři, P<0,001) . Autoři dospěli k závěru, že chirurgická drenáž pankreatického vývodu byla účinnější než endoskopická léčba u pacientů s obstrukcí vývodu slinivky břišní v důsledku chronické pankreatitidy.

Oba tyto pokusy měly malou velikost vzorku. Zkoumaná populace byla také odlišná. V jedné ze studií nebyla ESWL zahrnuta do protokolu. V jedné ze studií byla jako chirurgická terapie zvolena pouze drenáž pankreatického vývodu. Navrhovaná studie bude porovnávat chirurgii s endoskopickou terapií u indické populace s chronickou pankreatitidou. Srovnávané výsledky by zahrnovaly úlevu od bolesti, kvalitu života, morbiditu, mortalitu, délku hospitalizace a změny endokrinní a exokrinní funkce pankreatu.