Tratamiento endoscópico versus quirúrgico de la pancreatitis crónica

La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria progresiva del páncreas caracterizada por la destrucción del parénquima pancreático y la subsiguiente fibrosis. Se ha encontrado que la prevalencia de la pancreatitis crónica es muy alta en el sur de la India (114-200/100 000 habitantes). El alcohol es la etiología más común en todo el mundo, mientras que la pancreatitis idiopática es el tipo más común en India y China, y representa aproximadamente el 70 % de todos los casos de pancreatitis crónica. Es causa de considerable morbilidad en forma de dolor, esteatorrea y diabetes mellitus. La historia natural de la pancreatitis crónica se caracteriza por un curso variable que se extiende durante décadas con pancreatitis aguda recurrente en la etapa inicial y esteatorrea, diabetes y calcificación pancreática en las etapas posteriores. El dolor es una característica clínica destacada de la pancreatitis crónica y el síntoma más problemático por el que a menudo se busca atención médica. Desafortunadamente, a pesar de mucho trabajo, la fisiopatología del dolor en la PC sigue siendo poco conocida. Se han sospechado múltiples factores, que incluyen inflamación, encajonamiento de los nervios sensoriales por el proceso fibrótico y neuropatía, y obstrucción del conducto, lo que puede conducir a una contrapresión alta e isquemia parenquimatosa. Es probable que el aumento de la presión en el conducto pancreático principal sea una causa importante de dolor, en particular en pacientes con dilatación del conducto. Esta explicación forma la base conceptual para los procedimientos de drenaje endoscópico y quirúrgico. Aproximadamente la mitad de los pacientes con dolor por pancreatitis crónica acuden a una intervención dirigida principalmente al alivio del dolor, junto con el alivio de la obstrucción biliar, duodenal y venosa mayor. Los pacientes con pancreatitis crónica pueden ser tratados con manejo médico, terapia endoscópica y tratamiento quirúrgico. Para pacientes con conductos dilatados, se recomienda la descompresión ductal. Se debaten los pros y los contras del tratamiento endoscópico versus quirúrgico.

La pancreaticoyeyunostomía lateral o de Puestow modificada es el procedimiento quirúrgico más empleado. La pancreaticoyeyunostomía lateral alivia el dolor abdominal crónico en el 65%-93% de los pacientes. Las tasas de morbilidad y mortalidad son generalmente bajas, con un promedio de 20% y 2%, respectivamente. El seguimiento a largo plazo de los pacientes después de una pancreaticoyeyunostomía lateral revela que hasta el 50 % de los pacientes desarrollan síntomas recurrentes y entre el 10 % y el 35 % no obtienen alivio del dolor.

En general, más del 60 % de los pacientes que se someten a endoterapia pancreática no sienten dolor 1 año después del procedimiento. Solo hay dos ensayos controlados aleatorios que comparan el tratamiento endoscópico con el tratamiento quirúrgico.

Dite et al. informó el primer ensayo. La cirugía consistió en procedimientos de resección (80 %) y drenaje (20 %), mientras que la endoterapia incluyó esfinterotomía y colocación de stent (52 %) y/o extracción de cálculos (23 %). En todo el grupo, las tasas de éxito inicial fueron similares para ambos grupos, pero a los 5 años de seguimiento, la ausencia completa de dolor fue más frecuente después de la cirugía (37 % vs. 14 %), siendo la tasa de alivio parcial similares (49 % frente a 51 %). En el subgrupo aleatorizado, los resultados fueron similares (ausencia de dolor 34 % después de la cirugía frente a 15 % después de la endoterapia, alivio 52 % después de la cirugía frente a 46 % después de la endoterapia). El aumento de peso corporal también fue mayor en un 20 - 25 % en el grupo quirúrgico, mientras que la diabetes de nueva aparición se desarrolló con una frecuencia similar en ambos grupos (34 - 43 %), nuevamente sin diferencias entre los resultados para el grupo total y el subgrupo aleatorizado. Los autores concluyeron que la cirugía es superior a la endoterapia para la reducción del dolor a largo plazo en pacientes con pancreatitis crónica obstructiva dolorosa.

Cahen et al. informó el segundo ensayo. Todos los pacientes sintomáticos con pancreatitis crónica y obstrucción distal del conducto pancreático pero sin una masa inflamatoria fueron elegibles para el estudio. Treinta y nueve pacientes fueron aleatorizados: 19 para tratamiento endoscópico (16 de los cuales se sometieron a litotricia) y 20 para pancreaticoyeyunostomía quirúrgica. Durante los 24 meses de seguimiento, los pacientes que se sometieron a cirugía, en comparación con los que recibieron tratamiento endoscópico, tuvieron puntajes de dolor Izbicki más bajos (25 vs. 51, P<0.001) y mejores puntajes resumidos de salud física en el Medical Outcomes Study 36 -Ítem Cuestionario de la Encuesta General de Salud de Forma Corta (P=0,003). Al final del seguimiento, se logró un alivio total o parcial del dolor en el 32 % de los pacientes asignados a drenaje endoscópico en comparación con el 75 % de los pacientes asignados a drenaje quirúrgico (p = 0,007). Las tasas de complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria y los cambios en la función pancreática fueron similares en los dos grupos de tratamiento, pero los pacientes que recibieron tratamiento endoscópico requirieron más procedimientos que los pacientes del grupo de cirugía (una mediana de ocho frente a tres, P<0,001) . Los autores concluyeron que el drenaje quirúrgico del conducto pancreático fue más efectivo que el tratamiento endoscópico en pacientes con obstrucción del conducto pancreático por pancreatitis crónica.

Ambos ensayos tenían un tamaño de muestra pequeño. La población estudiada también fue diferente. La LEOC no se incluyó en el protocolo de uno de los ensayos. En uno de los ensayos sólo se eligió el drenaje del conducto pancreático como tratamiento quirúrgico. El estudio propuesto comparará la cirugía con la terapia endoscópica en la población india con pancreatitis crónica. Los resultados comparados incluirían el alivio del dolor, la calidad de vida, la morbilidad, la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria y los cambios en la función endocrina y exocrina del páncreas.