Tulevaisuuden tutkimus, jossa verrataan yhden ja moniporttisen laparoskooppisen nivustyrän korjausta (SILSTEP)

Tässä tutkimuksessa verrataan laparoskooppista TEP-korjausta nivus-/femoraalityrälle käyttäen perinteisiä kolmea porttia ja uudempia yksiporttitekniikoita.

Laparoskooppinen tyrän korjaus otettiin käyttöön ensimmäisen kerran vuonna 1990. Käyttöaste oli aluksi hidas, joten vuonna 1994 vain 9,7 % kaikista nivustyristä tehtiin laparoskooppisesti. Vuonna 2009 luku on nyt 40 % Australian laajuisesti. (www.medicareaustralia.gov.au). Itse asiassa NSW:ssä tämä luku on 48 %, mikä tarkoittaa, että se on yleisin nivustyräleikkaus tässä osavaltiossa.

Vuoteen 2009 asti laparoskooppinen tyrän korjaus sisältää 3 portin asettamisen: 10 mm:n portti navan sisäpuolelle kameraa varten 2 cm:n viillon kautta ja 2 x 5 mm:n työporttia yleensä keskilinjassa leikkausinstrumenteille 2 x 10 mm:n viillon kautta. . Näitä portteja kutsutaan toissijaisiksi trokaareiksi, jotka ovat yleensä teräviä. Niiden asettaminen voi aiheuttaa suolisto- ja verisuonivaurioita.

European Hernia Societyn ohjeet (www.herniaweb.org) nivustyrän hoidosta ovat osoittaneet, että (tavanomaiset) endoskooppiset tekniikat liittyvät suurempiin porttityrä- ja sisäelinten vammoihin erityisesti oppimiskäyrän aikana.

Äskettäinen tutkimus 37 000 gynekologisesta laparoskopiosta Yhdysvalloissa osoitti 0,16 %:n suolistovaurion; kolmasosa näistä johti potilaiden kuolemaan. 22 % kaikista suolistovaurioista johtui toissijaisten troakaarien asettamisesta (www.danaise.com/vascular_and_bowel_injuries_duri.htm).

Toinen raportti suuresta tyräkeskuksesta Yhdysvalloissa osoitti, että ensimmäisessä 300 transabdominaalisessa preperitoneaalisessa (TAPP) korjauksessa havaittiin 2 suolistovauriota (ja yksi virtsarakon vaurio). Itse asiassa, kun nämä tutkijat muuttivat tekniikan TEP-korjaukseen, he havaitsivat myös 2 suolistovauriota (ja yhden virtsarakon vamman) ensimmäisten 300 TEP-korjauksen aikana. (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11178763)

Siksi laparoskooppisen leikkauksen aikana tapahtuvat suolisto- ja verisuonivauriot ovat todellisia, mutta niitä ei usein raportoida.

Yhden viillon laparoskooppisen leikkauksen, jossa kaikki instrumentit sijoitetaan yhteen porttiin, ensisijaisena tavoitteena on estää verisuonten ja suoliston vauriot käyttämällä täysin tylsiä trokaareja. Ensimmäinen laparoskooppisen TEP-korjaustapaus raportoitiin vuonna 2009. Sen jälkeen raportteja on ollut vain kourallinen.

Päätekijä, tohtori Hanh Tran, on tehnyt yhden viillon laparoskooppista tyrän korjausta lokakuusta 2009 lähtien. Tähän mennessä hän on suorittanut yli 100 tapausta erinomaisilla tuloksilla tyrän paranemisen onnistumisen kannalta (yhdelläkään näistä potilaista ei ole havaittu uusiutumista, vaikka seuranta on kestänyt vain vuoden), ei komplikaatioita mukaan lukien haavatulehdus, korkea potilastyytyväisyys ja erinomaiset kosmeettiset tulokset.

Tohtori Tranin kokemus on kuitenkin parhaimmillaan tilintarkastus. Korkein tieteellinen näyttö yhden toimenpiteen tehokkuudesta ja turvallisuudesta toiseen verrattuna tulee prospektiivisestä satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, jossa verrataan kahta toimenpidettä ja potilaat (heidän tietoisena suostumuksensa) läpikäyvät jommankumman toimenpiteen satunnaisella (sokko) tavalla.

On ehdotettu, että 100 potilasta otetaan mukaan tutkimukseen ja 50 potilasta kussakin tutkimushaarassa, eli 50 potilaalle tehdään TEP-korjaus käyttämällä tavanomaista kolmea porttia ja 50 potilasta yhden portin tekniikalla.

TEP-nivustyrän korjaus on täsmälleen sama molemmissa toimenpiteissä, paitsi yksiporttitekniikassa vain yksi (1,5-2 cm) infra-napaviilto tarvitaan. Vaikka ensimmäiset 100 tapausta tehtiin SILS (TM) -portilla, tämä vaati suhteellisesti suuremman napavarren välisen viillon. Triportin (TM) saatavuus mahdollistaa yhtä pienen, ellei pienemmänkin napanuoran sisällä olevan viillon, ja tämä sopisi kaikille potilaille pikemminkin kuin niille, joilla on luonnollisesti suuri napa. Triportilla tehtiin yli 180 TEP-nivustyrän korjausta ennen kokeen alkamista sen varmistamiseksi, että oppimiskäyrä on todella läpäisty. Siksi Triportin käyttö mahdollistaa vain yhden huomaamattoman viillon verrattuna kolmeen viilloon tavanomaisessa moniporttisessa nivustyrän korjauksessa, mikä mahdollistaa parempien kosmeettisten tulosten.

Yksiporttitekniikan suurin haittapuoli on suhteellinen triangulaation menetys ja periaatteellinen kirjoittaja on osoittanut, että tämä voidaan voittaa käyttämällä pidempää ja pienempää laparoskooppia (josta Holroyd Private Hospital on ostanut kaksi erityisesti tätä tarkoitusta varten), erilainen. dissektitekniikoilla ja lisääntyneellä kokemuksella. Siksi, jos kirurgilla ei ole kokemusta tämän tekniikan käytöstä, leikkaus ja sen onnistuminen voivat vaarantua riittämättömän dissektion vuoksi. Tekijä (joka on tehnyt lähes 2000 TEP-korjausta viimeisen 10 vuoden aikana) uskoo, että yksiporttisen TEP-tyrän korjauksen oppimiskäyrä erittäin kokeneelle TEP-kirurgille on noin 25-50 eli tämän luvun jälkeen leikkausaika lähestyy leikkausaikaa. vakio kolmen portin TEP-korjaus. Hän on suorittanut yli 100 Single Port Incision laparoskooppista tyräkorjausta viimeisen vuoden aikana. Siksi kokemuksen puute ei vaaranna leikkauksen onnistumista kummankaan tutkimuksen haaran potilaiden osalta.

Näiden potilaiden seuranta ei eroa niistä, joita seurataan Sydneyn herniaklinikan protokollan mukaisesti. Tämä on vakioseuranta ja on yhdenmukainen normaalin kliinisen käytännön kanssa.

Yhteenvetona tavoitteet ovat yksinkertaiset. (i) Suorittaa laparoskooppinen TEP-nivustyrän korjaus käyttämällä joko tavanomaista kolmen portin tai yhden portin tekniikkaa; (ii) arvioida uudemman yhden portin tekniikan tehokkuutta tiukasti tieteellisesti; (iii) ilmoittaa kaikista odottamattomista ongelmista tai komplikaatioista; (iv) Laparoskooppisesti hoidettujen potilaiden seuranta sen varmistamiseksi, että yhden portin tekniikalla on yhtä hyviä tai parempia tuloksia tyrän paranemisen suhteen (tyrän uusiutumisen puuttuminen) ja vähemmän komplikaatioita ja parempia kosmeettisia tuloksia kuin saavutetaan käytetään perinteistä 3-porttitekniikkaa.