Mahalaukun ohituksen jälkeisen vakavan hypoglykemian etiologia, arviointi ja hoito

Liikalihavuuden yleistyminen on johtanut samanaikaisesti bariatrisen kirurgian lisääntymiseen. Suurimmalla osalla potilaista saavutetaan jatkuva painonpudotus jopa 50 % ylimääräisestä painosta, ja bariatrinen leikkaus on tehokkaampi jatkuvassa painonpudotuksessa. Toinen bariatrisen leikkauksen, erityisesti Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkauksen (RYGB) merkittävä vaikutus on tyypin 2 diabeteksen kliinisten oireiden syvällinen ja kestävä ratkaisu. Huolimatta bariatrisen leikkauksen suotuisista vaikutuksista liikalihavuuteen ja kuolleisuuteen, Roux-en-Y:n mahalaukun ohitusleikkaukseen liittyvä vakava hypoglykemia on aiheuttanut yhä enemmän huolta.

Tämä on yhä enemmän tunnustettu sairaus, jolle on ominaista neuroglykopenia ja sopimattomasti kohonneet insuliinipitoisuudet. Potilaat kokevat autonomisia oireita, joihin liittyy vapinaa, sydämentykytystä, hikoilua ja nälkää, sekä neuroglykopenian oireita, kuten keskittymiskyvyttömyyttä, heikkoutta, uneliaisuutta ja käyttäytymismuutoksia. Yksi ongelma, joka vaikeuttaa mahalaukun ohitusleikkauksen karakterisointia, on se, että potilaat, joille on tehty bariatrinen leikkaus, kokevat tyypillisesti lukuisia aterian jälkeisiä oireita, mukaan lukien "dumping-oireyhtymä", joka voi olla osa mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeisen hypoglykemian jatkumoa. Tiedämme, että sairastuneilla henkilöillä on liioiteltu insuliini- ja glukagonin kaltainen peptidi-1-vaste aterioiden kulutuksessa verrattuna oireettomiin henkilöihin, jotka ovat tehneet aiemmin mahalaukun ohitusleikkauksen.

Tähän tutkimukseen osallistuu kymmenen potilasta, joilla on toistuvia hypoglykemiatapahtumia, mukaan lukien Whipplen kolmikko, mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen. Rekrytoidaan kymmenen oireetonta henkilöä, joilla on aiempi mahalaukun ohitusleikkaus, ja 10 kontrollihenkilöä, joilla on normaali glukoosinsietokyky ja joilla ei ole aiemmin tehty maha-suolikanavan leikkausta. Kymmenen koehenkilöä, joilla on aiemmin tehty mahalaukun poisto, osallistuu myös nähdäkseen, onko tämä leikkaus hyödyllisempi mahalaukun ohituksen jälkeisen hypoglykemian välttämisessä.

Pre- ja postprandiaaliset hormonitasot ja insuliinin erittymisnopeudet mitataan 50 mg:n oraalisen glukoositoleranssitestin (OGTT), isoglykeemisen suonensisäisen glukoosi-infuusion (IIGI) ja 300 kcal nestemäisen seka-aterian perusteella 3 eri päivänä, joiden välissä on vähintään 1 viikko. Nämä testit suoritetaan sen selvittämiseksi, kuinka vaste suonensisäiseen ja peroraaliseen glukoosistimulaatioon eroaa neljässä eri ryhmässä biolääketieteellisten merkkiaineiden ja hypoglykemian oireiden osalta.

Kaikki osallistujat käyttävät jatkuvaa glukoosimittausta (CGM) vähintään 5 päivän ajan. Tänä aikana koehenkilöitä pyydetään tulemaan laboratorioon kahtena erillisenä päivänä vastaanottamaan korkeahiilihydraattinen ateria ja vastaavasti vähähiilihydraattinen ateria. Lääkkeen nauttimista seuraa kolmen tunnin verensokerimittaus sekä CGM. Näiden kokeiden tarkoituksena on nähdä glukoosin erilainen vaste nautitun aterian koostumuksesta riippuen ja onko CGM luotettava erityisesti alhaisten glukoositasojen mittaamiseen.

Koehenkilöt, joilla on toistuvia hypoglykemiatapahtumia mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen, saavat nestemäisen seka-aterian kolme kertaa vähintään viikon välein; ensin kuten aiemmin on kuvattu ilman lääkettä ja sen jälkeen joko eksendiini 9-39:ää (spesifinen GLP-1-reseptorin antagonisti) tai oktreotidia (somatostatiinianalogi). Näiden testien tarkoituksena on testata hypoteesia, että mahalaukun ohitusleikkaukseen liittyvä hyperinsulineeminen hypoglykemia on lisääntyneiden GLP-1-vaikutusten välittäjä. Lisäksi käytämme somatostatiinianalogia testaamaan, muuttaako muiden gastroenteropankreaattisten hormonien estyminen ja mahalaukun kiintoaineiden tyhjentymisen viivästyminen glukoosi-insuliini-aineenvaihduntaa. Arvioidaksemme näiden farmakologisten toimenpiteiden vaikutusta mahalaukun tyhjenemisnopeuteen käytämme asetaminofeenin absorptiotestiä.

Tavoite:

1. Onko GLP-1 tai muut gastroenteropankreaattiset hormonit patofysiologisesti mukana mahalaukun ohituksen jälkeisen hyperinsulineemisen hypoglykemian kehittymisessä?
2. Tutkiaksesi, voidaanko CGM:ää käyttää hypoglykemian diagnosointiin mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen?
3. Mitä ravitsemuksellisia ja farmakologisia vaihtoehtoja meillä on tämän tilan hoidon hallinnassa?