Étiologie, évaluation et traitement de l'hypoglycémie sévère post-bypass gastrique

La prévalence croissante de l'obésité a conduit à une augmentation parallèle de la chirurgie bariatrique. Des réductions de poids durables allant jusqu'à 50 % de l'excès de poids sont obtenues chez la majorité des patients, et la chirurgie bariatrique est plus efficace pour produire une perte de poids durable. Un autre effet remarquable de la chirurgie bariatrique, en particulier du pontage gastrique de Roux-en-Y (RYGB), est la résolution profonde et durable des manifestations cliniques du diabète de type 2. Malgré les effets favorables de la chirurgie bariatrique sur la morbidité et la mortalité associées à l'obésité, les inquiétudes concernant l'hypoglycémie sévère associée au pontage gastrique de Roux-en-Y sont de plus en plus préoccupantes.

Il s'agit d'une affection de plus en plus reconnue caractérisée par une neuroglycopénie et des concentrations d'insuline élevées de manière inappropriée. Les patients présentent des symptômes autonomes avec tremblements, palpitations, transpiration et faim, et des symptômes de neuroglycopénie tels que l'incapacité à se concentrer, la faiblesse, la somnolence et les changements de comportement. Un problème compliquant la caractérisation de la chirurgie de pontage post-gastrique est que les patients qui ont subi une chirurgie bariatrique présentent généralement de nombreux symptômes post-prandiaux, y compris le «syndrome de dumping», qui peut faire partie d'un continuum d'hypoglycémie de pontage post-gastrique. Nous savons que les personnes touchées ont une réponse exagérée à l'insuline et au peptide-1 de type glucagon à la consommation de repas par rapport aux personnes asymptomatiques ayant subi un pontage gastrique antérieur.

Dix patients présentant des épisodes récurrents d'hypoglycémie, y compris la présence de la triade de Whipple, après un pontage gastrique participeront à cette étude. Dix sujets asymptomatiques ayant déjà subi un pontage gastrique et 10 sujets témoins présentant une tolérance normale au glucose et sans chirurgie gastro-intestinale antérieure seront recrutés. Dix sujets avec sleeve-gastrectomi participeront également afin de voir si cette opération est plus bénéfique pour éviter l'hypoglycémie post-bypass gastrique.

Les taux d'hormones pré et postprandiales et les taux de sécrétion d'insuline en réponse à un test de tolérance au glucose oral (OGTT) de 50 mg, à une perfusion intraveineuse de glucose isoglycémique (IIGI) et à un repas mixte liquide de 300 kcal seront mesurés sur 3 jours différents séparés par un intervalle d'au moins 1 semaine. Ces tests seront effectués pour voir comment la réponse à la stimulation intraveineuse par rapport à la stimulation orale du glucose diffère dans les quatre groupes différents en ce qui concerne les marqueurs biomédicaux et les symptômes de l'hypoglycémie.

Tous les participants porteront une surveillance continue du glucose (CGM) pendant au moins 5 jours. Pendant cette période, les sujets seront invités à venir au laboratoire deux jours différents pour recevoir respectivement un repas riche en glucides et un repas pauvre en glucides. L'ingestion du sera suivie de mesures de glycémie de trois heures avec le CGM. Le but de ces tests est de voir la réponse différente en glucose en fonction de la composition du repas ingéré et de voir si le CGM est fiable, en particulier pour mesurer de faibles niveaux de glucose.

Les sujets présentant des épisodes récurrents d'hypoglycémie suite à un pontage gastrique recevront le repas mixte liquide trois fois espacés d'au moins une semaine ; d'abord comme décrit précédemment sans recevoir de médicament et ensuite recevoir soit l'Exendin 9-39 (un antagoniste spécifique du récepteur GLP-1) soit un Octreotide (analogue de la somatostatine). Le but de ces tests est de tester l'hypothèse selon laquelle l'hypoglycémie hyperinsulinémique associée à la chirurgie de pontage gastrique est médiée par des actions accrues du GLP-1. De plus, nous utilisons l'analogue de la somatostatine pour tester si une inhibition d'autres hormones gastro-entéropancréatiques et un retard dans la vidange gastrique des solides modifient le métabolisme glucose-insuline. Pour évaluer l'impact de ces interventions pharmacologiques sur le taux de vidange gastrique, nous utilisons le test d'absorption de l'acétaminophène.

Objectif:

1. Le GLP-1 ou d'autres hormones gastro-entéro-pancréatiques sont-ils pathophysiologiquement impliqués dans le développement de l'hypoglycémie hyperinsulinémique post-bypass gastrique ?
2. Pour déterminer si le CGM peut être utilisé pour diagnostiquer l'hypoglycémie après un pontage gastrique ?
3. De quelles options nutritionnelles et pharmacologiques disposons-nous pour gérer le traitement de cette condition ?