Etiologia, avaliação e tratamento da hipoglicemia grave pós-bypass gástrico

O aumento da prevalência da obesidade tem levado ao aumento paralelo da cirurgia bariátrica. Reduções de peso sustentadas de até 50% do excesso de peso corporal são alcançadas na maioria dos pacientes, e a cirurgia bariátrica é mais eficaz na produção de perda de peso sustentada. Outro efeito notável da cirurgia bariátrica, especialmente do bypass gástrico em Y de Roux (RYGB), é a resolução profunda e duradoura das manifestações clínicas do diabetes tipo 2. Apesar dos efeitos favoráveis ​​da cirurgia bariátrica na morbidade e mortalidade associadas à obesidade, tem havido preocupações crescentes sobre a hipoglicemia grave associada à cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux.

Esta é uma condição cada vez mais reconhecida, caracterizada por neuroglicopenia e concentrações inapropriadamente elevadas de insulina. Os pacientes apresentam sintomas autonômicos com tremor, palpitação, sudorese e fome, e sintomas de neuroglicopenia, como incapacidade de concentração, fraqueza, sonolência e alterações comportamentais. Uma questão que complica a caracterização da cirurgia pós-bypass gástrico é que os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica geralmente apresentam vários sintomas pós-prandiais, incluindo a "síndrome de dumping", que pode fazer parte de um continuum de hipoglicemia pós-bypass gástrico. Sabemos que os indivíduos afetados têm resposta exagerada de insulina e peptídeo-1 semelhante ao glucagon ao consumo de refeições em comparação com indivíduos assintomáticos com cirurgia de bypass gástrico anterior.

Dez pacientes com eventos recorrentes de hipoglicemia, incluindo a presença da tríade de Whipple, após cirurgia de bypass gástrico participarão deste estudo. Dez indivíduos assintomáticos com cirurgia prévia de bypass gástrico e 10 indivíduos controle com tolerância normal à glicose e sem cirurgia gastrointestinal anterior serão recrutados. Dez indivíduos com gastrectomia vertical prévia também participarão para verificar se esta operação é mais benéfica para evitar a hipoglicemia pós-bypass gástrico.

Os níveis hormonais pré e pós-prandiais e as taxas de secreção de insulina em resposta ao teste oral de tolerância à glicose (OGTT) de 50 mg, infusão intravenosa de glicose isoglicêmica (IIGI) e refeição líquida mista de 300 kcal serão medidos em 3 dias diferentes separados por um intervalo de pelo menos 1 semana. Esses testes serão realizados para ver como a resposta à estimulação de glicose intravenosa versus oral difere nos quatro grupos diferentes em relação a marcadores biomédicos e sintomas de hipoglicemia.

Todos os participantes usarão Monitoramento Contínuo de Glicose (CGM) por pelo menos 5 dias. Durante este período de tempo, os indivíduos serão solicitados a vir ao laboratório em dois dias separados para receber uma refeição com alto teor de carboidratos e uma refeição com baixo teor de carboidratos, respectivamente. A ingestão do será seguida por três horas de medições de glicose no sangue junto com o CGM. O objetivo desses testes é ver a resposta diferente na glicose dependendo da composição da refeição ingerida e ver se o CGM é confiável, especialmente para medir baixos níveis de glicose.

Os indivíduos com episódios recorrentes de hipoglicemia após a cirurgia de bypass gástrico receberão a refeição líquida mista três vezes com intervalo de pelo menos uma semana; primeiro conforme descrito anteriormente sem receber qualquer droga e depois recebendo Exendina 9-39 (um antagonista específico do receptor de GLP-1) ou um Octreotida (análogo da somatostatina). O objetivo desses testes é testar a hipótese de que a hipoglicemia hiperinsulinêmica associada à cirurgia de bypass gástrico é mediada por ações aumentadas de GLP-1. Além disso, usamos o análogo da somatostatina para testar se uma inibição de outros hormônios gastroenteropancreáticos e um atraso no esvaziamento gástrico de sólidos alterariam o metabolismo glicose-insulina. Para avaliar o impacto dessas intervenções farmacológicas na taxa de esvaziamento gástrico, utilizamos o teste de absorção do paracetamol.

Mirar:

1. O GLP-1 ou outros hormônios gastroenteropancreáticos estão fisiopatologicamente envolvidos no desenvolvimento de hipoglicemia hiperinsulinêmica pós-bypass gástrico?
2. Investigar se o CGM pode ser usado para diagnosticar hipoglicemia após cirurgia de bypass gástrico?
3. Que opções nutricionais e farmacológicas temos para gerir o tratamento desta condição?