Etiología, Evaluación y Tratamiento de la Hipoglucemia Severa Post-Bypass Gástrico

La creciente prevalencia de la obesidad ha llevado a un aumento paralelo en la cirugía bariátrica. En la mayoría de los pacientes se logran reducciones de peso sostenidas de hasta el 50 % del exceso de peso corporal, y la cirugía bariátrica es más efectiva para producir una pérdida de peso sostenida. Otro efecto notable de la cirugía bariátrica, especialmente el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB), es la resolución profunda y duradera de las manifestaciones clínicas de la diabetes tipo 2. A pesar de los efectos favorables de la cirugía bariátrica sobre la morbilidad y la mortalidad asociadas con la obesidad, ha habido una creciente preocupación por la hipoglucemia grave asociada con la cirugía de derivación gástrica en Y de Roux.

Esta es una condición cada vez más reconocida caracterizada por neuroglucopenia y concentraciones de insulina inapropiadamente elevadas. Los pacientes experimentan síntomas autonómicos con temblor, palpitaciones, sudoración y hambre, y síntomas de neuroglucopenia como incapacidad para concentrarse, debilidad, somnolencia y cambios de comportamiento. Un problema que complica la caracterización de la cirugía de derivación gástrica posterior es que los pacientes que se han sometido a cirugía bariátrica suelen experimentar numerosos síntomas posprandiales, incluido el "síndrome de dumping", que puede ser parte de un continuo de hipoglucemia posterior a la derivación gástrica. Sabemos que las personas afectadas tienen una respuesta exagerada de la insulina y el péptido 1 similar al glucagón al consumo de comidas en comparación con las personas asintomáticas con cirugía de derivación gástrica previa.

En este estudio participarán diez pacientes con hipoglucemia recurrente, incluida la presencia de la tríada de Whipple, después de la cirugía de bypass gástrico. Se reclutarán diez sujetos asintomáticos con cirugía de bypass gástrico previa y 10 sujetos de control con tolerancia normal a la glucosa y sin cirugía gastrointestinal previa. También participarán diez sujetos con gastrectomía en manga previa para ver si esta operación es más beneficiosa para evitar la hipoglucemia posterior al bypass gástrico.

Los niveles hormonales pre y posprandiales y las tasas de secreción de insulina en respuesta a la prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 50 mg, la infusión intravenosa de glucosa isoglucémica (IIGI) y la comida líquida mixta de 300 kcal se medirán en 3 días diferentes separados por un intervalo de al menos 1 semana. Estas pruebas se realizarán para ver cómo la respuesta a la estimulación con glucosa intravenosa versus oral difiere en los cuatro grupos diferentes con respecto a los marcadores biomédicos y los síntomas de hipoglucemia.

Todos los participantes usarán Monitoreo Continuo de Glucosa (MCG) durante al menos 5 días. Durante este período de tiempo, se les pedirá a los sujetos que vengan al laboratorio en dos días separados para recibir una comida alta en carbohidratos y una comida baja en carbohidratos, respectivamente. La ingestión del será seguida por tres horas de mediciones de glucosa en sangre junto con el MCG. El propósito de estas pruebas es ver la respuesta diferente de la glucosa dependiendo de la composición de la comida ingerida y ver si el CGM es confiable, especialmente para medir niveles bajos de glucosa.

Los sujetos con episodios recurrentes de hipoglucemia después de la cirugía de bypass gástrico recibirán la comida líquida mezclada tres veces separadas por al menos una semana; primero como se describió anteriormente sin recibir ningún fármaco y luego recibiendo Exendina 9-39 (un antagonista específico del receptor de GLP-1) o un octreótido (análogo de la somatostatina). El propósito de estas pruebas es probar la hipótesis de que la hipoglucemia hiperinsulinémica asociada a la cirugía de bypass gástrico está mediada por un aumento de las acciones de GLP-1. Además, usamos el análogo de somatostatina para probar si una inhibición de otras hormonas gastroenteropancreáticas y un retraso en el vaciado gástrico de sólidos cambiarán el metabolismo de la glucosa-insulina. Para evaluar el impacto de estas intervenciones farmacológicas en la tasa de vaciado gástrico utilizamos la prueba de absorción de paracetamol.

Apuntar:

1. ¿El GLP-1 u otras hormonas gastroenteropancreáticas están implicadas fisiopatológicamente en el desarrollo de la hipoglucemia hiperinsulinémica posterior al bypass gástrico?
2. ¿Para investigar si CGM se puede utilizar para diagnosticar la hipoglucemia después de la cirugía de bypass gástrico?
3. ¿Qué opciones nutricionales y farmacológicas tenemos en el manejo del tratamiento de esta condición?