Eziologia, valutazione e trattamento dell'ipoglicemia grave post-bypass gastrico

La crescente prevalenza dell'obesità ha portato a un parallelo aumento della chirurgia bariatrica. Nella maggior parte dei pazienti si ottengono riduzioni di peso sostenute fino al 50% del peso corporeo in eccesso e la chirurgia bariatrica è più efficace nel produrre una perdita di peso prolungata. Un altro notevole effetto della chirurgia bariatrica, in particolare del bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB), è la risoluzione profonda e duratura delle manifestazioni cliniche del diabete di tipo 2. Nonostante gli effetti favorevoli della chirurgia bariatrica sulla morbilità e sulla mortalità associate all'obesità, sono aumentate le preoccupazioni circa l'ipoglicemia grave associata alla chirurgia di bypass gastrico secondo Roux-en-Y.

Questa è una condizione sempre più riconosciuta caratterizzata da neuroglicopenia e concentrazioni di insulina inappropriatamente elevate. I pazienti manifestano sintomi autonomici con tremore, palpitazioni, sudorazione e fame, e sintomi di neuroglicopenia come incapacità di concentrazione, debolezza, sonnolenza e cambiamenti comportamentali. Un problema che complica la caratterizzazione della chirurgia post-bypass gastrico è che i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica presentano tipicamente numerosi sintomi post-prandiali tra cui la "sindrome da dumping", che può essere parte di un continuum di ipoglicemia post-bypass gastrico. Sappiamo che gli individui affetti hanno una risposta esagerata all'insulina e al peptide-1 simile al glucagone al consumo di pasti rispetto agli individui asintomatici con precedente intervento di bypass gastrico.

Parteciperanno a questo studio dieci pazienti con eventi ricorrenti di ipoglicemia, compresa la presenza della triade di Whipple, a seguito di intervento chirurgico di bypass gastrico. Saranno reclutati dieci soggetti asintomatici con precedente intervento di bypass gastrico e 10 soggetti di controllo con normale tolleranza al glucosio e nessun precedente intervento chirurgico gastrointestinale. Parteciperanno anche dieci soggetti con precedente sleeve-gastrectomi per vedere se questa operazione è più vantaggiosa nell'evitare l'ipoglicemia post-bypass gastrico.

I livelli ormonali pre e postprandiali e i tassi di secrezione di insulina in risposta al test di tolleranza al glucosio orale da 50 mg (OGTT), all'infusione endovenosa di glucosio isoglicemico (IIGI) e al pasto misto liquido da 300 kcal saranno misurati in 3 diversi giorni separati da un intervallo di almeno 1 settimana. Questi test saranno eseguiti per vedere come la risposta alla stimolazione del glucosio per via endovenosa rispetto a quella orale differisca nei quattro diversi gruppi per quanto riguarda i marcatori biomedici e i sintomi dell'ipoglicemia.

Tutti i partecipanti indosseranno il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) per almeno 5 giorni. Durante questo periodo di tempo ai soggetti verrà chiesto di venire in laboratorio in due giorni separati per ricevere rispettivamente un pasto ad alto contenuto di carboidrati e un pasto a basso contenuto di carboidrati. L'ingestione del sarà seguita da misurazioni della glicemia di tre ore insieme al CGM. Lo scopo di questi test è vedere la diversa risposta del glucosio a seconda della composizione del pasto ingerito e vedere se il CGM è affidabile soprattutto per misurare bassi livelli di glucosio.

I soggetti con episodi ricorrenti di ipoglicemia dopo intervento di bypass gastrico riceveranno il pasto misto liquido tre volte separate da almeno una settimana; prima come descritto in precedenza senza ricevere alcun farmaco e successivamente ricevendo Exendin 9-39 (uno specifico antagonista del recettore del GLP-1) o un octreotide (analogo della somatostatina). Lo scopo di questi test è quello di testare l'ipotesi che la chirurgia di bypass gastrico associata all'ipoglicemia iperinsulinemica sia mediata da un aumento delle azioni del GLP-1. Inoltre usiamo l'analogo della somatostatina per verificare se un'inibizione di altri ormoni gastroenteropancreatici e un ritardo nello svuotamento gastrico dei solidi modificano il metabolismo glucosio-insulina. Per valutare l'impatto di questi interventi farmacologici sulla velocità di svuotamento gastrico utilizziamo il test di assorbimento del paracetamolo.

Scopo:

1. Il GLP-1 o altri ormoni gastroenteropancreatici sono patofisiologicamente coinvolti nello sviluppo dell'ipoglicemia iperinsulinemica post-bypass gastrico?
2. Per indagare se il CGM può essere utilizzato per diagnosticare l'ipoglicemia dopo un intervento chirurgico di bypass gastrico?
3. Quali opzioni nutrizionali e farmacologiche abbiamo nella gestione del trattamento di questa condizione?