Etiologi, vurdering og behandling av post-gastrisk bypass alvorlig hypoglykemi

Den økende forekomsten av fedme har ført til parallell økning i fedmekirurgi. Vedvarende vektreduksjoner på opptil 50 % av overflødig kroppsvekt oppnås hos de fleste pasienter, og fedmekirurgi er mer effektiv for å gi vedvarende vekttap. En annen bemerkelsesverdig effekt av fedmekirurgi, spesielt Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB), er den dype og varige oppløsningen av kliniske manifestasjoner av type 2 diabetes. Til tross for de gunstige effektene av fedmekirurgi på fedme-assosiert sykelighet og dødelighet, har det vært økende bekymring for alvorlig hypoglykemi assosiert med Roux-en-Y gastrisk bypass-operasjon.

Dette er en stadig mer anerkjent tilstand preget av nevroglykopeni og upassende forhøyede insulinkonsentrasjoner. Pasientene opplever autonome symptomer med skjelving, hjertebank, svette og sult, og symptomer på nevroglykopeni som konsentrasjonsevne, svakhet, døsighet og atferdsendringer. Et problem som kompliserer karakteriseringen av post-gastrisk bypass-operasjon er at pasienter som har gjennomgått fedmeoperasjoner, vanligvis opplever en rekke post-prandiale symptomer, inkludert "dumping-syndromet", som kan være en del av et kontinuum av post-gastrisk bypass-hypoglykemi. Vi vet at berørte individer har overdrevet insulin- og glukagonlignende peptid-1-respons på måltidsforbruk sammenlignet med asymptomatiske individer med tidligere gastrisk bypass-operasjon.

Ti pasienter med tilbakevendende hypoglykemi-hendelser, inkludert tilstedeværelsen av Whipples triade, etter gastrisk bypass-operasjon vil delta i denne studien. Ti asymptomatiske forsøkspersoner med tidligere gastrisk bypass-operasjon og 10 kontrollpersoner med normal glukosetoleranse og ingen tidligere gastrointestinal kirurgi vil bli rekruttert. Ti personer med tidligere ermet-gastrektomi vil også delta for å se om denne operasjonen er mer fordelaktig for å unngå post-gastrisk bypass-hypoglykemi.

Pre- og postprandiale hormonnivåer og insulinsekresjonshastigheter som svar på 50 mg oral glukosetoleransetest (OGTT), isoglykemisk intravenøs glukoseinfusjon (IIGI) og 300 kcal flytende blandet måltid vil bli målt i 3 forskjellige dager atskilt med et intervall på minst 1 uke. Disse testene vil bli utført for å se hvordan responsen på intravenøs versus per oral glukosestimulering er forskjellig i de fire forskjellige gruppene med hensyn til biomedisinske markører og symptomer på hypoglykemi.

Alle deltakere vil bruke kontinuerlig glukosemonitorering (CGM) i minst 5 dager. I løpet av denne perioden vil forsøkspersonene bli bedt om å komme til laboratoriet på to separate dager for å motta henholdsvis et måltid med høyt karbohydrat og et måltid med lavt karbohydratinnhold. Inntak av den vil bli fulgt av tre timers blodsukkermålinger sammen med CGM. Hensikten med disse testene er å se forskjellig respons i glukose avhengig av sammensetningen av måltidet som inntas, og å se om CGM er pålitelig spesielt for å måle lave nivåer av glukose.

Personer med tilbakevendende hypoglykemi-hendelser etter gastrisk bypass-operasjon vil få det flytende blandede måltidet tre ganger med minst én uke atskilt; først som beskrevet tidligere uten å ha fått noe medikament og deretter mottatt enten Exendin 9-39 (en spesifikk GLP-1-reseptorantagonist) eller en Octreotid (Somatostatin-analog). Formålet med disse testene er å teste hypotesen om at gastrisk bypass-kirurgi assosiert med hyperinsulinemisk hypoglykemi er mediert av økte GLP-1-virkninger. Videre bruker vi somatostatinanalogen for å teste om en hemming av andre gastroenteropankreatiske hormoner og en forsinkelse i gastrisk tømming av faste stoffer vil endre glukose-insulinmetabolismen. For å evaluere virkningen av disse farmakologiske intervensjonene på gastrisk tømmingshastighet bruker vi acetaminophen absorpsjonstest.

Mål:

1. Er GLP-1 eller andre gastroenteropankreatiske hormoner patofysiologisk involvert i utviklingen av post-gastrisk bypass hyperinsulinemisk hypoglykemi?
2. For å undersøke om CGM kan brukes til å diagnostisere hypoglykemi etter gastrisk bypass-operasjon?
3. Hvilke ernæringsmessige og farmakologiske alternativer har vi for å håndtere behandlingen av denne tilstanden?