Этиология, оценка и лечение тяжелой гипогликемии после желудочного шунтирования

Растущая распространенность ожирения привела к параллельному увеличению бариатрической хирургии. Устойчивое снижение массы тела до 50 % от избыточной массы тела достигается у большинства пациентов, а бариатрическая хирургия более эффективна для достижения устойчивого снижения массы тела. Другим замечательным эффектом бариатрической хирургии, особенно обходного желудочного анастомоза по Ру (RYGB), является глубокое и стойкое разрешение клинических проявлений сахарного диабета 2 типа. Несмотря на благоприятное влияние бариатрической хирургии на заболеваемость и смертность, связанную с ожирением, растет беспокойство по поводу тяжелой гипогликемии, связанной с хирургическим шунтированием желудка по Ру.

Это все более распознаваемое состояние, характеризующееся нейрогликопенией и неадекватно повышенными концентрациями инсулина. Пациенты испытывают вегетативные симптомы с тремором, сердцебиением, потливостью и чувством голода, а также симптомы нейрогликопении, такие как неспособность концентрироваться, слабость, сонливость и изменения в поведении. Одной из проблем, усложняющих характеристику послеоперационного обходного желудочного анастомоза, является то, что пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, обычно испытывают многочисленные постпрандиальные симптомы, включая «демпинг-синдром», который может быть частью континуума гипогликемии после желудочного шунтирования. Мы знаем, что у пострадавших людей наблюдается преувеличенная реакция инсулина и глюкагоноподобного пептида-1 на потребление пищи по сравнению с бессимптомными людьми с предшествующей операцией по шунтированию желудка.

В этом исследовании примут участие десять пациентов с рецидивирующими эпизодами гипогликемии, включая наличие триады Уиппла, после операции обходного желудочного анастомоза. Будут набраны десять бессимптомных субъектов с предшествующей операцией обходного желудочного анастомоза и 10 контрольных субъектов с нормальной толерантностью к глюкозе и без предшествующей операции на желудочно-кишечном тракте. Десять субъектов с предшествующей рукавной гастрэктомией также будут участвовать, чтобы увидеть, является ли эта операция более полезной для предотвращения гипогликемии после обходного желудочного анастомоза.

Уровни гормонов до и после приема пищи и скорость секреции инсулина в ответ на 50 мг перорального теста на толерантность к глюкозе (ПГТТ), изогликемическую внутривенную инфузию глюкозы (ИИГИ) и 300 ккал жидкой смешанной пищи будут измерять в 3 разных дня, разделенных интервалом не менее 1 неделя. Эти тесты будут проводиться, чтобы увидеть, как реакция на внутривенную стимуляцию глюкозой по сравнению с пероральной стимуляцией различается в четырех разных группах в отношении биомедицинских маркеров и симптомов гипогликемии.

Все участники будут носить устройство непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) не менее 5 дней. В течение этого периода времени испытуемых попросят прийти в лабораторию в два разных дня, чтобы получить пищу с высоким содержанием углеводов и пищу с низким содержанием углеводов соответственно. За приемом препарата будут следовать трехчасовые измерения уровня глюкозы в крови вместе с CGM. Цель этих тестов - увидеть различную реакцию глюкозы в зависимости от состава съеденной пищи, а также увидеть, является ли CGM надежным, особенно для измерения низких уровней глюкозы.

Субъекты с рецидивирующими эпизодами гипогликемии после операции обходного желудочного анастомоза будут получать жидкую смешанную пищу три раза с промежутком не менее одной недели; сначала, как описано ранее, без приема какого-либо препарата, а затем получая либо эксендин 9-39 (специфический антагонист рецептора GLP-1), либо октреотид (аналог соматостатина). Целью этих тестов является проверка гипотезы о том, что гиперинсулинемическая гипогликемия, связанная с операцией обходного желудочного анастомоза, опосредована повышенным действием GLP-1. Кроме того, мы используем аналог соматостатина, чтобы проверить, изменит ли ингибирование других гастроэнтеропанкреатических гормонов и задержка опорожнения желудка от твердых веществ метаболизм глюкозы и инсулина. Чтобы оценить влияние этих фармакологических вмешательств на скорость опорожнения желудка, мы используем тест на абсорбцию ацетаминофена.

Цель:

1. Участвуют ли ГПП-1 или другие гастроэнтеропанкреатические гормоны патофизиологически в развитии гиперинсулинемической гипогликемии после шунтирования желудка?
2. Исследовать, можно ли использовать НГМ для диагностики гипогликемии после операции обходного желудочного анастомоза?
3. Какие варианты питания и фармакологии у нас есть для лечения этого состояния?