Etiologie, beoordeling en behandeling van post-gastric bypass ernstige hypoglykemie

De toenemende prevalentie van obesitas heeft geleid tot een parallelle toename van bariatrische chirurgie. Bij de meeste patiënten wordt een duurzame gewichtsafname tot 50% van het overgewicht bereikt, en bariatrische chirurgie is effectiever in het bereiken van duurzaam gewichtsverlies. Een ander opmerkelijk effect van bariatrische chirurgie, met name Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), is de diepgaande en duurzame oplossing van klinische manifestaties van diabetes type 2. Ondanks de gunstige effecten van bariatrische chirurgie op de met obesitas geassocieerde morbiditeit en mortaliteit, is er toenemende bezorgdheid over ernstige hypoglykemie geassocieerd met Roux-en-Y gastric bypass-chirurgie.

Dit is een steeds meer erkende aandoening die wordt gekenmerkt door neuroglycopenie en ongepast verhoogde insulineconcentraties. De patiënten ervaren autonome symptomen met tremor, hartkloppingen, zweten en honger, en symptomen van neuroglycopenie zoals onvermogen om zich te concentreren, zwakte, slaperigheid en gedragsveranderingen. Een probleem dat de karakterisering van post-gastric bypass-chirurgie bemoeilijkt, is dat patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan, doorgaans talrijke postprandiale symptomen ervaren, waaronder het "dumpingsyndroom", dat deel kan uitmaken van een continuüm van post-gastric bypass-hypoglykemie. We weten dat getroffen personen een overdreven insuline- en glucagon-achtige peptide-1-respons hebben op maaltijdconsumptie in vergelijking met asymptomatische personen met een eerdere maagbypassoperatie.

Tien patiënten met terugkerende hypoglykemie, waaronder de aanwezigheid van Whipple's triade, na een maagbypassoperatie zullen deelnemen aan deze studie. Er zullen tien asymptomatische proefpersonen met een eerdere maagomleidingsoperatie en 10 controlepersonen met een normale glucosetolerantie en geen eerdere gastro-intestinale operatie worden aangeworven. Tien proefpersonen met een eerdere sleeve-gastrectomie zullen ook deelnemen om te zien of deze operatie gunstiger is bij het voorkomen van post-gastric bypass hypoglykemie.

Pre- en postprandiale hormoonspiegels en insulinesecretiesnelheden als reactie op 50 mg orale glucosetolerantietest (OGTT), isoglycemische intraveneuze glucose-infusie (IIGI) en 300 kcal vloeibare gemengde maaltijd zullen worden gemeten in 3 verschillende dagen gescheiden door een interval van ten minste 1 week. Deze tests zullen worden uitgevoerd om te zien hoe de respons op intraveneuze versus orale glucosestimulatie verschilt in de vier verschillende groepen met betrekking tot biomedische markers en symptomen van hypoglykemie.

Alle deelnemers zullen gedurende minimaal 5 dagen Continue Glucose Monitoring (CGM) dragen. Gedurende deze periode wordt de proefpersonen gevraagd om op twee afzonderlijke dagen naar het laboratorium te komen om respectievelijk een koolhydraatrijke maaltijd en een koolhydraatarme maaltijd te krijgen. De inname van de zal worden gevolgd door drie uur bloedglucosemetingen samen met de CGM. Het doel van deze tests is om de verschillende respons in glucose te zien, afhankelijk van de samenstelling van de ingenomen maaltijd, en om te zien of CGM betrouwbaar is, vooral voor het meten van lage glucosespiegels.

De proefpersonen met terugkerende hypoglykemie-gebeurtenissen na een maagomleidingsoperatie zullen de vloeibare gemengde maaltijd drie keer krijgen met een tussenpoos van ten minste één week; eerst zoals eerder beschreven zonder enig medicijn te krijgen en daarna ofwel Exendin 9-39 (een specifieke GLP-1-receptorantagonist) of een Octreotid (Somatostatine-analoog) te krijgen. Het doel van deze tests is om de hypothese te testen dat hyperinsulinemische hypoglykemie die gepaard gaat met maagbypassoperaties wordt gemedieerd door verhoogde GLP-1-acties. Verder gebruiken we de somatostatine-analoog om te testen of een remming van andere gastro-enteropancreatische hormonen en een vertraging in de maaglediging van vaste stoffen het glucose-insulinemetabolisme zal veranderen. Om de impact van deze farmacologische interventies op de snelheid van de maaglediging te evalueren, gebruiken we de paracetamolabsorptietest.

Doel:

1. Is GLP-1 of andere gastro-enteropancreatische hormonen pathofysiologisch betrokken bij de ontwikkeling van post-gastric bypass hyperinsulinemische hypoglykemie?
2. Onderzoeken of CGM kan worden gebruikt om hypoglykemie te diagnosticeren na een gastric bypass-operatie?
3. Welke nutritionele en farmacologische opties hebben we bij de behandeling van deze aandoening?