Etiologi, bedömning och behandling av post-gastrisk bypass allvarlig hypoglykemi

Den ökande förekomsten av fetma har lett till en parallell ökning av bariatrisk kirurgi. Varaktiga viktminskningar på upp till 50 % av överviktsöverskottet uppnås hos majoriteten av patienterna, och bariatrisk kirurgi är mer effektiv för att åstadkomma varaktig viktminskning. En annan anmärkningsvärd effekt av bariatrisk kirurgi, särskilt Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), är den djupgående och varaktiga upplösningen av kliniska manifestationer av typ 2-diabetes. Trots de gynnsamma effekterna av bariatrisk kirurgi på fetma-associerad sjuklighet och dödlighet har det funnits ökande oro för svår hypoglykemi i samband med Roux-en-Y gastric bypass-kirurgi.

Detta är ett alltmer erkänt tillstånd som kännetecknas av neuroglykopeni och olämpligt förhöjda insulinkoncentrationer. Patienterna upplever autonoma symtom med tremor, hjärtklappning, svettning och hunger samt symtom på neuroglykopeni som koncentrationsförmåga, svaghet, dåsighet och beteendeförändringar. En fråga som komplicerar karakteriseringen av post-gastrisk bypass-operation är att patienter som har genomgått bariatrisk operation vanligtvis upplever många postprandiala symtom inklusive "dumpningssyndromet", som kan vara en del av ett kontinuum av post-gastrisk bypass-hypoglykemi. Vi vet att drabbade individer har ett överdrivet insulin- och glukagonliknande peptid-1-svar på måltidskonsumtion jämfört med asymtomatiska individer med tidigare gastric bypass-operation.

Tio patienter med återkommande hypoglykemihändelser, inklusive närvaron av Whipples triad, efter gastric bypass-operation kommer att delta i denna studie. Tio asymtomatiska patienter med tidigare gastric bypass-operation och 10 kontrollpersoner med normal glukostolerans och ingen tidigare gastrointestinal operation kommer att rekryteras. Tio patienter med tidigare sleeve-gastrektom kommer också att delta för att se om denna operation är mer fördelaktig för att undvika post-gastrisk bypass-hypoglykemi.

Pre- och postprandiala hormonnivåer och insulinutsöndringshastigheter som svar på 50 mg oralt glukostoleranstest (OGTT), isoglykemisk intravenös glukosinfusion (IIGI) och 300 kcal flytande blandad måltid kommer att mätas under 3 olika dagar åtskilda av ett intervall på minst 1 vecka. Dessa tester kommer att utföras för att se hur svaret på intravenös versus per oral glukosstimulering skiljer sig i de fyra olika grupperna med avseende på biomedicinska markörer och symtom på hypoglykemi.

Alla deltagare kommer att bära Continuous Glucose Monitoring (CGM) i minst 5 dagar. Under denna tidsperiod kommer försökspersonerna att komma till laboratoriet två separata dagar för att få en kolhydratrik måltid respektive en lågkolhydratmåltid. Intag av kommer att följas av tre timmars blodsockermätningar tillsammans med CGM. Syftet med dessa test är att se olika svar i glukos beroende på sammansättningen av den intagna måltiden, och att se om CGM är tillförlitligt speciellt för att mäta låga nivåer av glukos.

Försökspersonerna med återkommande hypoglykemihändelser efter gastric bypass-operation kommer att få den flytande blandade måltiden tre gånger åtskilda av minst en vecka; först som beskrivits tidigare utan att ha fått något läkemedel och efteråt fått antingen Exendin 9-39 (en specifik GLP-1-receptorantagonist) eller en Octreotid (Somatostatinanalog). Syftet med dessa tester är att testa hypotesen att gastrisk bypass-kirurgi associerad hyperinsulinemisk hypoglykemi förmedlas av ökade GLP-1-effekter. Dessutom använder vi somatostatinanalogen för att testa om en hämning av andra gastroenteropankreatiska hormoner och en fördröjning av magtömningen av fasta ämnen kommer att förändra glukos-insulinmetabolismen. För att utvärdera effekten av dessa farmakologiska ingrepp på magtömningshastigheten använder vi paracetamolabsorptionstest.

Syfte:

1. Är GLP-1 eller andra gastroenteropankreatiska hormoner patofysiologiskt involverade i utvecklingen av hyperinsulinemisk hypoglykemi efter gastrisk bypass?
2. För att undersöka om CGM kan användas för att diagnostisera hypoglykemi efter gastric bypass-operation?
3. Vilka näringsmässiga och farmakologiska alternativ har vi för att hantera behandlingen av detta tillstånd?