Määritelty ulosteen mikrobiston siirto Clostridium Difficile -ripuliin

Tähän tutkimukseen otetaan aluksi 12 henkilöä. Tähän mennessä raportoidun suhteellisen suuren kokemuksen perusteella FMT:stä odotamme nopean ja jatkuvan vasteen, joka määräytyy kuumeen, leukosytoosin ja ripulin lakkaamisena sekä vatsavaivojen häviämisenä > 8 (80 %) koehenkilöstä. Jos tällaista vastetta ei havaita >3:lla ensimmäisestä kuudesta hoidetusta potilaasta, arvioimme FMT-seoksen koostumuksen uudelleen ja/tai harkitsemme, pitäisikö antaa useampi kuin yksi siirroste. Jos 80 % tai suurempi onnistumisprosentti saavutetaan, kliininen seuranta ja mikrobiomin tutkimukset jatkuvat yhteensä 12 kuukautta. Tänä aikana aiomme hankkia uusia hyväksyntöjä testataksemme muita siirrosteen antamismenetelmiä (esim. NG-putken kautta tai suun kautta puskuroidussa liuoksessa). Päinvastoin kuin käyttämällä tuntemattoman ja vaihtelevan koostumuksen omaavaa raa'aa ulostetta, siirroste määritellään ja kasvatetaan anaerobisissa olosuhteissa määritellyn väliaineen kanssa. Ennen hoidon antamista siirroste tutkitaan gram-kannan mukaan ja sen jälkeen viljellään sen varmistamiseksi, että se sisältää käytetyt orgamismit. Saastuttavan aineen mahdollisuutta pidetään erittäin epätodennäköisenä ja kontaminaatiota tuntemattomalla taudinaiheuttajalla käytännössä mahdotonta. Lisäturvatoimenpiteenä siirroste annetaan ruoansulatuskanavaan, joka on suunniteltu elintarvikkeille ja muille ei-steriileille materiaaleille.

Odotamme nopean ja jatkuvan vasteen, joka määräytyy kuumeen, leukosytoosin ja ripulin lakkaamisena ja vatsavaivojen häviämisenä > 8:lla (80 %) koehenkilöstä. Jos tällaista vastetta ei havaita >3:lla ensimmäisestä kuudesta hoidetusta potilaasta, arvioimme FMT-seoksen koostumuksen uudelleen ja/tai harkitsemme, pitäisikö antaa useampi kuin yksi siirroste. Jos 80 % onnistumisprosentti saavutetaan, kliininen seuranta ja mikrobiomin tutkimukset jatkuvat yhteensä 12 kuukautta.

Sisällyttämiskriteerit:

Vain VA-potilaat ovat kelvollisia tutkimukseen, jos heillä on vahvistettu CDI-diagnoosi, jota on hoidettu 10–14 päivän ajan suositelluilla metronidatsoli- tai vankomysiiniannoksilla ja joka ei ole reagoinut tai on reagoinut ja uusiutunut 4 viikon kuluessa hoidon loppu. Diagnoosin katsotaan vahvistavan ripulin (> 3 muodostumatonta ulostetta 24 tunnin aikana 2 peräkkäisenä päivänä) ja vatsavaivoja. Kuume, leukosytoosi ja seerumin albumiini <3 gm/dl kirjataan, mutta ne eivät ole välttämättömiä diagnoosin kannalta. Potilaat otetaan mukaan sen jälkeen, kun he ovat antaneet tietoisen suostumuksen ja allekirjoittaneet asianmukaisen suostumuslomakkeen, jonka Baylor IRB on hyväksynyt.

Toimenpide: Potilaita, joilla on todettu toistuva CDI MEDVAMC:ssä, pyydetään osallistumaan. Kaikkien VA-potilaiden terveystiedot merkitään, että he ovat mukana tutkimustutkimuksessa. Oletamme, että Tveden ja Rask-Madsenin kuvaamat kannat olivat kliinisiä isolaatteja, koska näistä kannoista ei ole kirjaa myöhemmissä julkaisuissa eikä niitä ole saatavilla mistään julkisista kantavarastoista, kuten ATCC, DSMZ tai CCUG. Näiden spesifisten kantojen sijasta käytämme seuraavia täysin sekvensoituja kantoja, jotka on alun perin eristetty ihmisen ulosteista ja ostettu ATCC:ltä: Bacteroides ovatus ATCC 8483, Bacteroides vulgatus ATCC 8482 ja Bacteroides thetaiotaomicron ATCC 29148. Primääriviljelmiä kasvatetaan GLP-menettelyjen mukaisesti (liitetty SOP:lla) esipelkistettyyn anaerobiseen veri-agariin ANABA (Remel, Lenexa, KS), minkä jälkeen kunkin kannan liemiviljelmiä viljellään anaerobisesti 37 °C:ssa 48 tuntia esipelkistetyssä hienonnettu lihaalusta, joka valmistetaan kotona. Bakteerit kerätään sentrifugoimalla 1 600 x g:llä 10 minuutin ajan ja suspendoidaan uudelleen 5 ml:aan steriiliä esipelkistettyä 0,9 % suolaliuosta käyttäen Macfarlane-standardeja bakteeripitoisuuksien arvioimiseksi lopulliseen konsentraatioon 10 tehoon 8-9 cfu/ml. Alikvootit (0,1 ml) poistetaan sarjalaimennusta ja maljausta ja anaerobista inkubointia varten 37 °C:ssa esipelkistetyillä ANABA-maljoilla todellisten bakteeripitoisuuksien määrittämiseksi. Kaksi ml kutakin kolmesta suolaliuossuspensiosta yhdistetään 194 ml:aan steriiliä esipelkistettyä 0,9 % suolaliuosta infuusioseoksen muodostamiseksi. 200 ml:n bakteerisuspensio annostellaan sitten ohutsuoleen käyttämällä Olympus ultraohut gastroduodenoskooppia. Ohutsuolen reitti valitaan siten, että vältetään mahahapon mahdollisesti haitalliset vaikutukset siirrosteen eloonjäämiseen ja estetään tai vähennetään mahalaukkuun annosteltavan tilavuuden palautumista. Sen jälkeen koehenkilöitä seurataan enintään 12 kuukauden ajan.

Elinsiirtomenettely: Potilaita esikäsitellään 4 päivän ajan oraalisella vankomysiinillä (125 mg q 6 h) C. difficile -kuorman vähentämiseksi, ja lopullinen annos annetaan klo 18.00 toimenpidettä edeltävänä iltana (noin 14-16 tuntia ennen FMT). FMT:tä edeltävänä iltana ja uudelleen toimenpideaamuna potilaat saavat 20 mg omepratsolia suun kautta. Toimenpideaamuna "superohut" halkaisijaltaan 5,5 mm:n gastroskooppi johdetaan suuta kohti potilaan ohutsuoleen ja yritetään sijoittaa kärki Treitzin nivelsiteen kohdalle tai sen ulkopuolelle. Kaksisataa ml bakteerisuspensiota tiputetaan ohutsuoleen katetrin kautta, joka viedään endoskoopin biopsiakanavan kautta ja huuhdellaan 25 ml:lla steriiliä esipelkistettyä 0,9 % suolaliuosta. Endoskoopin poistamisen jälkeen, toipumisen jälkeen, potilaat voivat jatkaa normaalia ruokavaliota ja fyysistä toimintaa.

Koehenkilöitä nähdään päivittäin sairaalassa ollessaan (ja heihin otetaan päivittäin yhteyttä puhelimitse kotiutumisen jälkeen) 14 päivän ajan. Koehenkilöihin otetaan sitten yhteyttä 30 päivän välein ja kuukausittain 3 kuukauden ajan, sitten 3 kuukauden välein vuoden ajan. Oireet kirjataan jokaisen yhteydenoton yhteydessä tavallisella kyselylomakkeella. Laboratoriotutkimukset, mukaan lukien CBC differentiaali-, perusaineenvaihduntapaneelilla ja albumiinilla, saadaan 3 päivänä, 10 päivänä ja 30 plus tai miinus 7 päivänä.

Kliinisen lopputuloksen tulokset yhdistetään hoidon vaikutuksen arviointiin ulosteen mikrobiomiin. Ulostenäyte kerätään säännöllisesti vuoden ajan tai kunnes uusiutuminen on todistettu. Ulostenäytteet ja peräsuolen pyyhkäisynäytteet otetaan päivittäin ensimmäisen tutkimusjakson aikana sairaalasta kotiuttamiseen saakka tai 14 päivää ja sitten ulostenäytteet 30 päivän välein ja 3 kuukauden välein vuoden ajan. Sairaalasta kotiutumisen jälkeen näytteet lähetetään laboratorioon Federal Expressin kylmäpakkauksilla. Tämän pitäisi antaa meille mahdollisuus tarkastella yksityiskohtaisesti hoidon vaikutusta C. difficileen sekä annettujen bakteerien kohtaloon (jonka koko genomi on sekvensoitu ja julkaistu). katso lisätietoja liitteistä).