Tutkimus munuaisten denervaatiosta potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta (PRESERVE)

Viime vuosikymmeninä HF:n kliiniset tutkimukset eivät ole kyenneet muuttamaan sydän- ja munuaisvaurioiden luonnollista historiaa. Nesteretentio muodostaa suurimman osan akuutin dekompensoituneen sydämen vajaatoiminnan potilaista, ja suolan ja veden poistaminen suonensisäisillä (IV) diureetteilla on ollut tälle väestölle sovelletun hoidon päätekijä.1 Yli 20 %:lla sairaalahoidossa olevista potilaista Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) -rekisterissä seerumin kreatiniiniarvot olivat yli 2,0 mg/dL2, ja suurimmalla osalla ruuhkaisista potilaista oli merkittävästi kohonnut systolinen verenpaine alhaisten tuotantotilojen sijaan.1 Suonensisäiset loop-diureetit vähentävät edelleen suonensisäistä tilavuutta ja vähentävät glomerulussuodatuksen nopeuksia3 sekä lisäävät neurohormonaalista aktivaatiota. Tämä pätee riippumatta siitä, onko LVEF heikentynyt vai säilynyt.5 Huolimatta oireiden lievittämisestä, akuutit lääkkeiden (kuten adenosiinireseptoriantagonistit tai natriureettiset peptidianalogit) lyhytkestoiset annokset eivät ole muuttaneet pitkäaikaisia ​​sydän- ja munuaistuloksia suurissa kliinisissä tutkimuksissa.

Äskettäin havaittu sydän- ja munuaisoireyhtymän eri fenotyyppejä on mahdollistanut potilaspopulaatioiden paremman karakterisoinnin erityisten hoitomenetelmien tai interventioiden arvioimiseksi. Nykyään tiedetään enemmän, että potilaat, joilla on kongestiivinen HF, eivät ole riippuvaisia ​​ainoastaan ​​riittävästä munuaiskerästen suodatuksen glomerulustoiminnasta, vaan myös riittävästä tubulustoiminnasta tehokkaassa natriumin käsittelyssä, mikä voi olla riippuvainen munuaiskerästen suodatuksesta.7 Huolimatta sydämensisäisten täyttöpaineiden optimoinnista. Monet potilaat, joilla on sydän- ja munuaisten vajaatoiminta, ovat edelleen oireellisia ja valittavat hengenahdistusta ja väsymystä, jotka liittyvät usein samanaikaiseen neurohormonaalisen noususäätelyn lisääntymiseen (esim. natriureettiset peptidit) ja huonot tulokset.8 Koska suurimmalla osalla potilaista on kohonnut verenpaine, se viittaa mahdollisuuteen, että lisääntynyt sympaattinen halu aiheuttaa kongestiivinen sydämen vajaatoiminta.

Eläinmallit ovat osoittaneet, että sekä verenpaineen hallintaan että munuaisten tubulusten toimintaan/glomerulussuodatukseen (munuaisten verenvirtauksen funktiona) voidaan suoraan vaikuttaa munuaisten sympaattisen hermon aktiivisuudella9-12, joka on kehittynyt tarjoamaan sydän- ja verisuonituki hypovolemian yhteydessä. tai syvä kardiovaskulaarinen romahdus. Erityisesti HF-eläinmallit, joissa munuaiset ovat denervoituneet, ovat osoittaneet parannusta munuaisten verenvirtauksessa ja natriureesissa (Na+-K+-ATPaasi palautuu Henlen silmukassa sekä epiteelin natriumpumput distaalisissa tubuluksissa). Kuitenkin ymmärryksemme siitä, kuinka jatkuvasti aktivoituva munuaissympaattinen ulosvirtaus voi johtaa liioiteltuun neurohormonaaliseen ylös- ja kemoreseptorisääntelyyn ihmisillä, kehittyy edelleen. Koska lisääntynyt sydän- ja munuaistoiminta johtaa taudin etenemiseen ja kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan, on mahdollista, että lähestymistapa, jolla selektiivisesti moduloidaan munuaisten sympaattista ulosvirtausta, voi parantaa sydän- ja munuaissairauksia sekä kohdemekanismia, joka johtaa oireenmukaiseen paranemiseen riskipotilailla.

Toteamalla munuaissympaattisen ulosvirtauksen mekaanisen roolin potilailla, joilla on heikentynyt natriumin käsittely HF:n ruuhkia myötävaikuttavana, voimme ymmärtää paremmin, miksi HF-potilaille kehittyy oireita, säilyy suola ja vesi sekä aktivoituvat neurohormonaaliset järjestelmät. Tämä tutkimus on hypoteesia luova tutkimus, ja se toimii tiedotuksena laajemmalle kliiniselle tutkimukselle potilailla, joilla on HF:ään liittyvää kongestioita.

Data Safety and Monitoring Board (DSMB), riippumaton komitea, jonka sponsori on määrännyt valvomaan tämän tutkimuksen suorittamista ja turvallisuutta, kokoontui 12. toukokuuta 2014 tarkastelemaan tietoja, jotka olivat tulleet saataville toisesta munuaisvaltimon denervaatiomenettelyä koskevasta tutkimuksesta. sama tutkimuskatetri kuin PRESERVE-tutkimuksessa. Vaikka munuaisvaltimon denervaatiosta kärsineiden koehenkilöiden turvallisuudesta ei ollut huolta, DSMB päätti lopettaa PRESERVE-tutkimuksen.

FDA:n kanssa tehdyn sopimuksen perusteella protokollaa muutettiin siten, että koehenkilöiden osallistumisaika lyhennettiin 52 viikosta 13 viikkoon ja että turvallisuustietoja kerättiin vain rajoitetusti.