Studio della denervazione renale nei pazienti con scompenso cardiaco (PRESERVE)

Negli ultimi decenni, gli studi clinici sull'insufficienza cardiaca non sono stati in grado di alterare la storia naturale della compromissione cardiorenale. La ritenzione idrica rappresenta la maggior parte dei ricoveri per insufficienza cardiaca scompensata acuta e la rimozione di sali e acqua mediante diuretici per via endovenosa (IV) è stata il cardine della terapia applicata a questa popolazione.1 Oltre il 20% dei pazienti ospedalizzati nel Registro nazionale dell'insufficienza cardiaca scompensata acuta (ADHERE) presentava valori di creatinina sierica superiori a 2,0 mg/dL2, con la maggior parte dei pazienti congestionati che presentavano pressioni sistoliche significativamente elevate piuttosto che stati di bassa gittata.1 Somministrazione di I diuretici dell'ansa EV producono inoltre deplezione del volume intravascolare e riduzione della velocità di filtrazione glomerulare3 nonché un aumento dell'attivazione neuroormonale.4 Questo è vero indipendentemente dal fatto che la LVEF sia compromessa o conservata.5 Tuttavia, nonostante l'alleviamento dei sintomi, la somministrazione acuta di farmaci (come antagonisti del recettore dell'adenosina o analoghi del peptide natriuretico) per brevi periodi non ha modificato gli esiti cardiorenali a lungo termine in ampi studi clinici.

Il recente riconoscimento di diversi fenotipi della sindrome cardio-renale ha fornito una migliore caratterizzazione delle popolazioni di pazienti per valutare approcci o interventi terapeutici specifici.6 Vi è ora una maggiore consapevolezza del fatto che i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia dipendono non solo da un'adeguata funzione glomerulare per la filtrazione glomerulare renale, ma anche da un'adeguata funzione tubulare per un'efficace manipolazione del sodio che può o meno dipendere dalla filtrazione glomerulare.7 Nonostante l'ottimizzazione delle pressioni di riempimento intracardiaco , molti pazienti con compromissione cardio-renale rimangono sintomatici, lamentando dispnea e affaticamento spesso associati a un concomitante aumento della sovraregolazione neuro-ormonale (ad es. peptidi natriuretici) e scarsi risultati.8 Poiché la maggior parte dei pazienti presenta ipertensione, indica la possibilità che lo scompenso cardiaco congestizio sia precipitato da un aumento della spinta simpatica.

I modelli animali hanno dimostrato che sia il controllo della pressione arteriosa che la funzione tubulare renale/la filtrazione glomerulare (in funzione del flusso ematico renale) possono essere direttamente influenzati dall'attività del nervo simpatico renale,9-12 che si è evoluta per fornire supporto cardiovascolare nel contesto dell'ipovolemia o profondo collasso cardiovascolare. In particolare, i modelli animali con scompenso cardiaco con reni denervati hanno dimostrato un miglioramento del flusso sanguigno renale e della natriuresi (con ripristino della Na+-K+ ATPasi nell'ansa di Henle, nonché delle pompe del sodio epiteliale nei tubuli distali). Tuttavia, la nostra comprensione di come il deflusso simpatico renale attivato in modo persistente possa portare a un'esagerata sovraregolazione neuroormonale e alla regolazione dei chemocettori negli esseri umani è ancora in evoluzione. Poiché l'accresciuta compromissione cardio-renale porta alla progressione della malattia e allo scompenso cardiaco congestizio, è concepibile che un approccio per modulare selettivamente il deflusso del simpatico renale possa migliorare la compromissione cardio-renale così come il meccanismo bersaglio che porta al miglioramento sintomatico nei pazienti a rischio.

Stabilendo il ruolo meccanicistico del deflusso del simpatico renale nei pazienti con compromissione della gestione del sodio come contributo alla congestione nell'insufficienza cardiaca, possiamo capire meglio perché i pazienti con insufficienza cardiaca sviluppano sintomi, trattengono sale e acqua e attivano i sistemi neuroormonali. Questo studio genererà ipotesi e servirà a informare uno studio clinico più ampio in pazienti con congestione correlata all'insufficienza cardiaca.

Il Data Safety and Monitoring Board (DSMB), un comitato indipendente incaricato dallo sponsor di sovrintendere alla conduzione e alla sicurezza di questo studio, si è riunito il 12 maggio 2014 per rivedere le informazioni rese disponibili da un altro studio sulla procedura di denervazione dell'arteria renale utilizzando lo stesso catetere sperimentale dello studio PRESERVE. Anche se non vi erano preoccupazioni per la sicurezza dei soggetti con denervazione dell'arteria renale, il DSMB ha deciso di interrompere lo studio PRESERVE.

Sulla base dell'accordo con la FDA, il protocollo è stato modificato per ridurre la partecipazione dei soggetti da 52 settimane a 13 settimane e per raccogliere solo informazioni limitate sulla sicurezza.