Studie av njurdenervering hos patienter med hjärtsvikt (PRESERVE)

Under de senaste decennierna har kliniska prövningar inom HF inte kunnat förändra den naturliga historien av kardio-renal kompromiss. Vätskeretention står för majoriteten av inläggningarna för akut dekompenserad hjärtsvikt, och avlägsnande av salt och vatten med intravenösa (IV) diuretika har varit grundpelaren i den terapi som tillämpats på denna population.1 Över 20 % av de inlagda patienterna i det nationella registret för akut dekompenserad hjärtsvikt (ADHERE) hade serumkreatininvärden högre än 2,0 mg/dL2, och majoriteten av överbelastade patienter uppvisade signifikant förhöjt systoliskt blodtryck snarare än lågoutputtillstånd. IV loop-diuretika ger ytterligare utarmning av intravaskulär volym och minskning av glomerulära filtrationshastigheter3 samt en ökning av neurohormonell aktivering.4 Detta gäller oavsett om LVEF är nedsatt eller bevarat.5 Trots symtomlindring har dock akut läkemedelsadministrering (såsom adenosinreceptorantagonister eller natriuretiska peptidanaloger) under korta perioder inte förändrat de långsiktiga kardio-renala resultaten i stora kliniska prövningar.

Den senaste tidens erkännande av olika fenotyper av kardiorenalt syndrom har gett bättre karakterisering av patientpopulationer för att utvärdera specifika behandlingsmetoder eller interventioner.6 Det finns nu en större förståelse för att patienter med kongestiv HF inte bara är beroende av en adekvat glomerulär funktion för renal glomerulär filtration, utan också av adekvat tubulär funktion för effektiv natriumhantering som kan eller inte är beroende av glomerulär filtration.7 Trots optimering av intrakardiella fyllnadstryck 28 augusti 2013 Sida 10 av 58 förblir många patienter med kardio-renal kompromiss symtomatisk, klagar över andfåddhet och trötthet som ofta är förknippad med samtidig ökning av neurohormonell uppreglering (t.ex. natriuretiska peptider) och dåliga resultat.8 Eftersom majoriteten av patienterna har hypertoni, pekar det på möjligheten att kongestiv HF utlöses av ökad sympatisk drift.

Djurmodeller har visat att både blodtryckskontroll och renal tubulär funktion/glomerulär filtration (som en funktion av renalt blodflöde) kan påverkas direkt av njurens sympatiska nervaktivitet,9-12 som har utvecklats för att ge kardiovaskulärt stöd vid hypovolemi. eller djup kardiovaskulär kollaps. Specifikt har HF-djurmodeller med denerverade njurar visat förbättring av njurblodflödet och natriures (med återställande av Na+-K+ ATPas vid slingan av Henle, såväl som epiteliala natriumpumpar vid distala tubuli). Men vår förståelse för hur ihållande aktiverat njursympatiskt utflöde kan leda till överdriven neurohormonell uppreglering och kemoreceptorreglering hos människor utvecklas fortfarande. Eftersom ökad kardio-renal kompromiss leder till sjukdomsprogression och kongestiv HF, är det tänkbart att ett tillvägagångssätt för att selektivt modulera njursympatiskt utflöde kan förbättra kardiorenal kompromiss såväl som målmekanismen som leder till symtomatisk förbättring hos riskpatienter.

Genom att fastställa den mekanistiska rollen av njursympatiskt utflöde hos patienter med nedsatt natriumhantering som en bidragande orsak till trängsel i HF, kan vi bättre förstå varför patienter med HF utvecklar symtom, behåller salt och vatten och aktiverar neurohormonella system. Denna studie kommer att vara hypotesgenererande och kommer att tjäna till att informera en större klinisk studie på patienter med trängsel relaterad till HF.

Data Safety and Monitoring Board (DSMB), en oberoende kommitté som utsetts av sponsorn för att övervaka genomförandet och säkerheten för denna studie, sammanträdde den 12 maj 2014 för att granska information som hade blivit tillgänglig från en annan studie av njurartärdenerveringsprocedur med samma undersökningskateter som PRESERVE-studien. Även om det inte fanns några farhågor för säkerheten för försökspersoner som hade njurartärdenervering, beslutade DSMB att stoppa PRESERVE-studien.

Baserat på överenskommelse med FDA, ändrades protokollet för att minska försökspersoners deltagande från 52 veckor till 13 veckor och för att endast samla in begränsad säkerhetsinformation.