Estudo da Denervação Renal em Pacientes com Insuficiência Cardíaca (PRESERVE)
Promoção da Excreção Renal de Sódio por Denervação Simpática Renal na Insuficiência Cardíaca Congestiva
Visão geral do estudo
Status
Condições
Intervenção / Tratamento
Descrição detalhada
Nas últimas décadas, os ensaios clínicos em IC não conseguiram alterar a história natural do comprometimento cardiorrenal. A retenção de líquidos é responsável pela maioria das internações por insuficiência cardíaca descompensada aguda, e a remoção de sal e água usando diuréticos intravenosos (IV) tem sido a base da terapia aplicada a essa população.1 Mais de 20% dos pacientes hospitalizados no Registro Nacional de Insuficiência Cardíaca Descompensada Aguda (ADHERE) apresentaram valores de creatinina sérica superiores a 2,0 mg/dL2, com a maioria dos pacientes congestos apresentando pressão arterial sistólica significativamente elevada em vez de estados de baixo débito.1 Administração de Os diuréticos de alça IV produzem ainda depleção do volume intravascular e redução nas taxas de filtração glomerular3, bem como um aumento na ativação neuro-hormonal.4 Isso é verdade independentemente de a LVEF estar prejudicada ou preservada.5 No entanto, apesar do alívio dos sintomas, a administração aguda de medicamentos (como antagonistas dos receptores de adenosina ou análogos do peptídeo natriurético) por curtos períodos não alterou os resultados cardiorrenais de longo prazo em grandes ensaios clínicos.
O reconhecimento recente de diferentes fenótipos de síndrome cardiorrenal forneceu melhor caracterização de populações de pacientes para avaliar abordagens ou intervenções de tratamento específicas.6 Existe agora uma maior apreciação de que os pacientes com IC congestiva dependem não apenas de uma função glomerular adequada para a filtração glomerular renal, mas também de uma função tubular adequada para o manuseio eficaz do sódio que pode ou não depender da filtração glomerular.7 Apesar de otimizar as pressões de enchimento intracardíaco 28 de agosto de 2013 Página 10 de 58 muitos pacientes com comprometimento cardiorrenal permanecem sintomáticos, queixando-se de falta de ar e fadiga, muitas vezes associados ao aumento concomitante da regulação positiva neuro-hormonal (p. peptídeos natriuréticos) e resultados ruins.8 Uma vez que a maioria dos pacientes apresenta hipertensão, isso aponta para a possibilidade de que a IC congestiva seja precipitada pelo impulso simpático aumentado.
Modelos animais demonstraram que tanto o controle da pressão arterial quanto a função tubular renal/filtração glomerular (em função do fluxo sanguíneo renal) podem ser diretamente influenciados pela atividade do nervo simpático renal,9-12 que evoluiu para fornecer suporte cardiovascular no cenário de hipovolemia ou colapso cardiovascular profundo. Especificamente, modelos animais de IC com rins desnervados demonstraram melhora no fluxo sanguíneo renal e natriurese (com restauração de Na+-K+ ATPase na alça de Henle, bem como bombas epiteliais de sódio nos túbulos distais). No entanto, nossa compreensão de como o fluxo simpático renal persistentemente ativado pode levar à regulação positiva neuro-hormonal exagerada e à regulação quimiorreceptora em humanos ainda está evoluindo. Como o comprometimento cardiorrenal elevado leva à progressão da doença e à IC congestiva, é concebível que uma abordagem para modular seletivamente o fluxo simpático renal possa melhorar o comprometimento cardiorrenal, bem como o mecanismo alvo que leva à melhora sintomática em pacientes de risco.
Ao estabelecer o papel mecanicista do fluxo simpático renal em pacientes com manipulação de sódio prejudicada como contribuinte para a congestão na IC, podemos entender melhor por que os pacientes com IC desenvolvem sintomas, retêm sal e água e ativam sistemas neuro-hormonais. Este ensaio será gerador de hipóteses e servirá para informar um ensaio clínico maior em pacientes com congestão relacionada à IC.
O Data Safety and Monitoring Board (DSMB), um comitê independente designado pelo patrocinador para supervisionar a condução e a segurança deste estudo, reuniu-se em 12 de maio de 2014 para revisar as informações que se tornaram disponíveis em outro estudo do procedimento de denervação da artéria renal usando o mesmo cateter experimental do estudo PRESERVE. Embora não houvesse preocupações quanto à segurança dos indivíduos com denervação da artéria renal, o DSMB decidiu interromper o estudo PRESERVE.
Com base no acordo com o FDA, o protocolo foi alterado para reduzir a participação do sujeito de 52 semanas para 13 semanas e coletar apenas informações de segurança limitadas.
Tipo de estudo
Inscrição (Real)
Estágio
- Fase 2
Contactos e Locais
Locais de estudo
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Georgia
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Atlanta, Georgia, Estados Unidos, 30322
- Emory University
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Massachusetts
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Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02114
- Massachusetts General Hospital
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Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02130
- Brigham and Women's Hospital
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Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02153
- Tufts Medical Center
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Minnesota
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Rochester, Minnesota, Estados Unidos, 55905
- Mayo Clinic
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Missouri
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St. Louis, Missouri, Estados Unidos, 63110
- Washington University
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North Carolina
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Durham, North Carolina, Estados Unidos, 27705
- Duke University Medical Center
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Ohio
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Cleveland, Ohio, Estados Unidos, 44195
- Cleveland Clinic
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Cleveland, Ohio, Estados Unidos, 44115
- Metro Health System
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Pennsylvania
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Philadelphia, Pennsylvania, Estados Unidos, 19107
- Thomas Jefferson University Hospital
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Philadelphia, Pennsylvania, Estados Unidos, 19104
- University of Pennsylvania Health System
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Vermont
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Burlington, Vermont, Estados Unidos, 05401
- The University of Vermont - Fletcher Allen Health Care
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Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
Aceita Voluntários Saudáveis
Gêneros Elegíveis para o Estudo
Descrição
Critério de inclusão:
- Homem ou mulher, de 21 a 80 anos.
- História de IC crônica (>6 meses) com sintomas atuais NYHA II-III.
- Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo ≤40% em um ecocardiograma clinicamente indicado obtido dentro de 6 meses antes do consentimento informado.
- Requer diurético de alça diário (≥40 mg de furosemida por dia, ou equivalente) para manter a euvolemia (ausência de sinais congestivos, incluindo distensão venosa jugular com pressão venosa jugular > 7 cm H20, ≥ edema periférico moderado (2+), S3).
- Terapia médica otimizada para IC. Os pacientes receberão a terapia recomendada pelas diretrizes (de acordo com as Diretrizes de IC da ACCF/AHA de 2013), incluindo inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e/ou bloqueadores do receptor de angiotensina, betabloqueadores e antagonistas da aldosterona sem alterações no regime de medicação para insuficiência cardíaca (incluindo diuréticos) nos últimos 14 dias.
- Pressão arterial sistólica (PA) ≥110 mmHg no momento do consentimento informado.
- Capaz de manter medicamentos estáveis por 52 semanas.
- Anatomia da artéria renal adequada para o procedimento de Denervação Simpática Renal (RSD). Todos os critérios a seguir devem ser atendidos, com base na ultrassonografia Doppler renal de triagem:
- ≥ 20mm de comprimento tratável em cada artéria renal,
- O diâmetro em segmentos tratáveis deve ser ≥4mm,
- Vaso renal principal solitário alimentando cada rim.
Critério de exclusão:
- Incapaz de cumprir o protocolo ou os procedimentos.
- Evidência de hipotensão ortostática ou disautonomia conhecida. A hipotensão ortostática é definida por ≥1 das seguintes características dentro de 2-5 minutos de pé quieto:
- Queda ≥ 20 mmHg na pressão sistólica
- ≥ 10 mmHg de queda na pressão diastólica
- Sintomas de hipoperfusão cerebral (p. tonturas ou vertigens, visão turva ou escurecimento dos campos visuais, síncope).
- Evidência ou história de estenose da artéria renal, nefrectomia ou transplante renal.
- Insuficiência renal significativa, conforme definido pela taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) < 45 ml/min/1,73m2 determinada pela equação de Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD).
- Proteinúria significativa (>2g de proteína/excreção diária de proteína).
- Índice de massa corporal (IMC) >35 kg/m2.
- Síndrome coronariana aguda nas últimas 4 semanas, conforme definido por alterações no ECG e biomarcadores de necrose miocárdica (p. troponina) em um ambiente clínico apropriado (desconforto torácico ou angina equivalente).
- Procedimentos de revascularização coronariana (intervenção coronária percutânea ou enxerto de revascularização do miocárdio) e/ou cirurgia valvular dentro de 30 dias da triagem ou procedimentos previstos para os próximos 6 meses.
- Terapia de ressincronização cardíaca, com ou sem desfibrilador cardíaco implantável dentro de 90 dias da triagem ou procedimentos esperados nos próximos 6 meses.
- Cardiomiopatia hipertrófica ou restritiva, pericardite constritiva, miocardite ativa, endocardite ativa ou cardiopatia congênita complexa.
- IC avançada grave, com QUALQUER uma das seguintes características:
- Uso atual ou previsto do dispositivo de assistência ventricular nos próximos 6 meses.
- Terapia atual ou antecipada com drogas vasoativas IV para o manejo da IC nos próximos 6 meses.
- Candidato a transplante cardíaco listado, com transplante provável nos próximos 6 meses.
- Reações alérgicas conhecidas a meio de contraste radiológico iodado ou antissépticos iodados.
- Maior que estenose mitral ou aórtica moderada e/ou regurgitação tricúspide grave.
- Doença terminal (exceto IC) com sobrevida esperada inferior a 1 ano.
- Mulher grávida, amamentando ou com potencial para engravidar que não pratica controle de natalidade eficaz.
- Inscrição ou inscrição planejada em outro ensaio clínico nos próximos 12 meses.
- História de obstrução do trato urinário, retenção da bexiga e/ou hipertrofia moderada a grave da próstata.
- História de insuficiência adrenal
- História de hipotireoidismo não tratado
- Pacientes com dispnéia não cardíaca ou fadiga por fragilidade, fatores motivacionais, doença pulmonar ou problemas ortopédicos que os impeçam de realizar o TC6 (Six-Minute WalkTest).
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Finalidade Principal: Tratamento
- Alocação: Randomizado
- Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
- Mascaramento: Nenhum (rótulo aberto)
Armas e Intervenções
Grupo de Participantes / Braço |
Intervenção / Tratamento |
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Outro: Denervação Renal Symplicity Precoce
Os indivíduos submetidos à Symplicity Renal Denervation dentro de 2 semanas da visita inicial seguirão os cuidados habituais após a visita da semana 13
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Denervação renal
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Outro: Denervação Renal Simplicidade Tardia
Os indivíduos que seguem os cuidados habituais até a consulta da semana 13 serão submetidos à Denervação Renal Symplicity dentro de 2 semanas da visita da semana 13
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Denervação renal
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
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Excreção de sódio na urina
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Comparação intra-individual do aumento na excreção de sódio na urina após carga salina antes de RSD e 13 semanas após RSD.
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13 semanas após a denervação renal
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
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Volume de Urina
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Volume de urina após terapia com furosemida após carga de sódio.
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13 semanas após a denervação renal
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Excreção de sódio na urina de 24 horas
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Diferença na excreção de sódio na urina de 24 horas, comparada entre pré-DSR e 13 semanas após DSR.
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13 semanas após a denervação renal
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Taxa de filtração glomerular
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Taxa de filtração glomerular estimada (TFG) por creatinina e cistatina C
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13 semanas após a denervação renal
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Cistatina C sérica
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Estudo encerrado antecipadamente, desfechos não medidos
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13 semanas após a denervação renal
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Nível de nitrogênio ureico no sangue (BUN)
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Estudo encerrado antecipadamente, desfechos não medidos
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13 semanas após a denervação renal
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Depuração da creatinina da creatinina na urina de 24 horas
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Estudo encerrado antecipadamente, desfechos não medidos
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13 semanas após a denervação renal
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Albumina de urina
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Albumina de urina
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13 semanas após a denervação renal
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Índice de Resistência Renal
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Hemodinâmica intra-renal medida pelo Índice de Resistência Renal (RRI) por ultrassonografia Doppler renal Estudo encerrado precocemente, desfechos não medidos
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13 semanas após a denervação renal
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Volume sistólico final do ventrículo esquerdo
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Eco: Volume sistólico final do ventrículo esquerdo Estudo encerrado precocemente, desfechos não medidos
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13 semanas após a denervação renal
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Fração de Ejeção Ventricular Esquerda
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Eco: Estudo da Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo encerrado precocemente, desfechos não medidos
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13 semanas após a denervação renal
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Deformação Longitudinal Global
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Eco: Estudo de tensão longitudinal global encerrado precocemente, desfechos não medidos
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13 semanas após a denervação renal
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Dimensão sistólica final do VE (LVESd)
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Eco: dimensão sistólica final do VE (LVESd)
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13 semanas após a denervação renal
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Dimensão diastólica final do VE (LVEDd)
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Eco: dimensão diastólica final do VE (LVEDd)
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13 semanas após a denervação renal
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Tamanho do átrio esquerdo
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Eco: tamanho do átrio esquerdo
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13 semanas após a denervação renal
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Peptídeo Natriurético Pró-cérebro N-terminal Plasmático
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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13 semanas após a denervação renal
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Plasma de Repouso Norepinefrina
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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13 semanas após a denervação renal
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Urina em repouso Norepinefrina
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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13 semanas após a denervação renal
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Atividade da Renina Plasmática
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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13 semanas após a denervação renal
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Aldosterona plasmática
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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13 semanas após a denervação renal
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Teste de caminhada de 6 minutos
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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13 semanas após a denervação renal
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Pontuação do Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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13 semanas após a denervação renal
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Avaliação global do paciente
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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13 semanas após a denervação renal
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Classificação Funcional da New York Heart Association (NYHA)
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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13 semanas após a denervação renal
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Variabilidade do batimento cardíaco
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Índices de variabilidade da frequência cardíaca por Holter
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13 semanas após a denervação renal
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Índices de Doppler tecidual
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Eco: índices de Doppler tecidual
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13 semanas após a denervação renal
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Volume diastólico final do ventrículo esquerdo
Prazo: 13 semanas após a denervação renal
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Eco: Volume diastólico final do ventrículo esquerdo
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13 semanas após a denervação renal
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo
Conclusão Primária (Real)
Conclusão do estudo (Real)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Estimativa)
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Estimativa)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
Mais Informações
Termos relacionados a este estudo
Termos MeSH relevantes adicionais
Outros números de identificação do estudo
- Pro00047050
- 5U10HL084904 (Concessão/Contrato do NIH dos EUA)
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