Estudio de denervación renal en pacientes con insuficiencia cardiaca (PRESERVE)

Durante las últimas décadas, los ensayos clínicos en IC no han podido alterar la historia natural del compromiso cardiorrenal. La retención de líquidos representa la mayoría de los ingresos por insuficiencia cardíaca aguda descompensada, y la eliminación de sal y agua mediante diuréticos intravenosos (IV) ha sido el pilar del tratamiento aplicado a esta población.1 Más del 20 % de los pacientes hospitalizados en el Registro Nacional de Insuficiencia Cardíaca Descompensada Aguda (ADHERE) tenían valores de creatinina sérica superiores a 2,0 mg/dL2 y la mayoría de los pacientes con congestión presentaban presiones arteriales sistólicas significativamente elevadas en lugar de estados de gasto bajo.1 Administración de Los diuréticos de asa IV producen además una depleción del volumen intravascular y una reducción de las tasas de filtración glomerular3, así como un aumento de la activación neurohormonal.4 Esto es cierto independientemente de si la FEVI está alterada o conservada.5 Sin embargo, a pesar de aliviar los síntomas, las administraciones agudas de fármacos (como los antagonistas de los receptores de adenosina o los análogos de péptidos natriuréticos) durante períodos breves no han cambiado los resultados cardiorrenales a largo plazo en ensayos clínicos amplios.

El reconocimiento reciente de diferentes fenotipos del síndrome cardiorrenal ha proporcionado una mejor caracterización de las poblaciones de pacientes para evaluar enfoques o intervenciones de tratamiento específicos.6 Ahora hay una mayor apreciación de que los pacientes con IC congestiva dependen no solo de una función glomerular adecuada para la filtración glomerular renal, sino también de una función tubular adecuada para el manejo efectivo del sodio que puede depender o no de la filtración glomerular.7 A pesar de optimizar las presiones de llenado intracardíaco 28 de agosto de 2013 Página 10 de 58 , muchos pacientes con compromiso cardio-renal siguen sintomáticos y se quejan de disnea y fatiga a menudo asociados con un aumento concomitante de la regulación neurohormonal (p. péptidos natriuréticos) y malos resultados.8 Dado que la mayoría de los pacientes presentan hipertensión, apunta a la posibilidad de que la HF congestiva sea precipitada por un impulso simpático elevado.

Los modelos animales han demostrado que tanto el control de la presión arterial como la función tubular renal/filtración glomerular (en función del flujo sanguíneo renal) pueden verse directamente influenciados por la actividad del nervio simpático renal,9-12 que ha evolucionado para brindar apoyo cardiovascular en el contexto de hipovolemia o colapso cardiovascular profundo. Específicamente, los modelos animales de IC con riñones denervados han demostrado una mejoría en el flujo sanguíneo renal y natriuresis (con restauración de Na+-K+ ATPasa en el asa de Henle, así como bombas de sodio epiteliales en los túbulos distales). Sin embargo, nuestra comprensión de cómo el flujo de salida simpático renal persistentemente activado puede conducir a una regulación al alza neurohormonal exagerada y a la regulación de quimiorreceptores en humanos aún está evolucionando. Dado que el mayor compromiso cardiorrenal conduce a la progresión de la enfermedad y a la insuficiencia cardíaca congestiva, es concebible que un enfoque para modular selectivamente el flujo de salida simpático renal pueda mejorar el compromiso cardiorrenal, así como el mecanismo objetivo que conduce a la mejoría sintomática en pacientes en riesgo.

Al establecer el papel mecánico del flujo de salida simpático renal en pacientes con alteración del manejo del sodio como contribuyente a la congestión en la insuficiencia cardíaca, podemos comprender mejor por qué los pacientes con insuficiencia cardíaca desarrollan síntomas, retienen sal y agua y activan los sistemas neurohormonales. Este ensayo generará hipótesis y servirá para informar un ensayo clínico más amplio en pacientes con congestión relacionada con la insuficiencia cardíaca.

La Junta de Monitoreo y Seguridad de Datos (DSMB, por sus siglas en inglés), un comité independiente asignado por el patrocinador para supervisar la realización y la seguridad de este estudio, se reunió el 12 de mayo de 2014 para revisar la información disponible de otro estudio del procedimiento de denervación de la arteria renal usando el mismo catéter de investigación que el estudio PRESERVE. Aunque no hubo preocupaciones por la seguridad de los sujetos que se sometieron a la denervación de la arteria renal, la DSMB decidió detener el estudio PRESERVE.

Según el acuerdo con la FDA, el protocolo se modificó para reducir la participación de los sujetos de 52 semanas a 13 semanas y solo recopilar información de seguridad limitada.